第 53 期

試著向這個領域的新進者分享精神病的徵候與疾病的認識與經驗甲這裡的兩個可能的目標： 1 工作者自身安全 與2 有效工作，提早發現問題。

( 自傷，傷人，性方面的干擾及其他干擾 )* 有些人因為渾然不知而不怕，或者因為不知而有超乎實際的恐懼，我們希望透過認識而減少害怕，適當小心謹慎，有效預防，有效工作。

乙如何回答 兩個問題： < 一 > 是 如何描述病人？

< 二 > 如何注意到指向特定危險的徵候( 並進而評估其程度？ )< 一 > 是 如何描述病人？

1 清楚描述 ( 或者說覺察 ) 自己與不同患者互動中自己的經驗與中間發生的種種， ( 屬於動力性的精神病理學 )是予以適當迴饋以支持或幫助對方獲得洞識的基礎，這部份是偏向治療性會談的部份。

2 清楚描述這個病人的病徵，這裡要講的，症狀的部份。

3 認識這裡常見的病主要有那些，為什麼要認識呢 ? 因為對於這些病已有豐富的病徵 >>> 診斷，病因 >>> 治療 >>> 痊癒( 預後 ) 的研究 DATA ，故從認識其病癥，可以一路下來進而幫助病人。譬如精神分裂病主要的病灶在思考，知覺，情感性精神病主要在情緒部份，而器質性精神病如危險的DELIRIEM 主要在認知部份。

（常見的病說明詳見一般教科書。）4 如何系統性地描述這個病人 ( 的病徵 )概分為 外觀 情緒 知覺 思考 行為 認知 等（常見的症狀說明詳見一般教科書。）* 我們在心裡面要有這樣的全盤架構，描述時必須 全面掃過，避免好像即興地描述某一項而疏漏。

這就是所謂的精神狀態檢查。 新進者都用打勾的選項，我們強烈建議這幾個 ’ 向度 ’ 應背起來，不管你用什麼順序。 ( 這涉及我們專業的敏感性 )* 一般內外科，基本上是病人清楚說出病症，醫護人員透過身體檢查發現一些癥候，精神科呢 ? 部份是他自己說出來，部份是我們詢問，有些是特定的問句與測驗，譬如連續的１００減７測驗他的專注力。

* 再 強調特定局部的 ’ 病灶 ’ ( 這涉及我們專業的準確性 ) 。這就講到第 2 個問題了，< 二 > 如何注意到指向特定危險的徵候 ?

( 並進而評估其程度？ )例 1 慢性精神病患常見的水中毒，鈉離子偏低。

認知功能方面的症狀就特別有意義，給我們最重要的 hint ，注意他與平時一般 baseline 的差異。因為病人可能平時即語無倫次認知功能或語言表達不好，若非有平時的了解作比較，很難一下子抓到問題所在！

所以不要忽視平時固定的接觸病人，即使時間很短暫，會有 baseline data例 2 另外有些更細的徵候，如復健中的病人若有自殺的傾向，一般常見其室友較早發現，最敏感，這也需平時的廣氾接觸。

例3 對於可能有被害妄想和幻覺的幻者 ，我們的 APPROACH>>>“ 啊 ! 感到很恐怖吧 ! 被追殺恐嚇聲不斷 ---“>>>“ 你怎麼辦呢 ?”>>>” 怎麼保護自己呢 ?”>>>” 會不會去報復呢 ?

“例 4 對於可能是躁症的患者，“ 哇 ! 太棒了 ! 太開心了 ! 對不對 ? ”>>>“ 是不是別人都跟不上妳的想法 ”>>>“ 那你一定有很棒的計劃囉 ?!”>>>“ 會不會去選什麼 “* NOTE 1 ：從澄清症狀，順理成章地， SMOOTH 地，進而探測其可能的危險。

* NOTE 2 ：這裡的工作要能良好執行，顯然，症狀的認識和相伴隨的適切會談技巧是不能分開的。

配合我們對他病理的理解， 讓他覺得被瞭解，可信任我們，而敞開自己的經驗。我們同時也關心了對方，也完成了澄清病症的工作！

* NOTE 3 ： 我們必須強烈認識與感同身受其被威脅或極愉悅等的情緒，他們的感受他們的痛苦是千真萬確的！

雖然（同時，我們可以判斷）他們的現實感與知覺等是明顯扭曲或極端離譜的。

丙 DISCUSSION回應與討論問學員的作法：先跟他聊聊天啊什麼的，熟悉了再詢問，就是先讓他信任我們， 方法因病人而異啊 ！

我們的想法：不，我們在這裡試著要強調的是透過各種常見的精神病之病理病徵瞭解，漸漸在臨床中熟悉，而接近 專業式的掌握 ，如果我們好好熟悉這些症候，適切掌握危險防患於未然，或許我們就能真正輕鬆上班，甚至享受與病人的接觸

翻譯的隨想曲： 1李孟浩讀者要注意這本書是用對談方式來替《性、生態學和靈性》這本超大部頭的書做摘要，因此導論一開始就指出：要想解決現代的兩性問題，就要先弄清楚性差異和性別差異是不同的東西。而且，這種性別差異一開始只是功能的分化（ the differentiation of function ），不是地位的分化（ the differentiation of status ），前者使兩性相互補足，後者則使兩性開始變成不同的社會階層：男性主宰公共的／生產的領域，女性則被限制在私人的／生殖的領域。

問題是功能的分化為什麼會演變為地位的分化，並使得男女雙方陷入疏離和對抗的地步呢？威爾伯主張我們先要找出一組生物常數，男生的生物常數是生理力量和機動性，女性的生物常數是生產和撫育。然後，我們再觀察它們在各個經濟技術時期中如何產生特定的性別差異，以及如何影響男女的地位變化。最後，我們就會發現唯有男性成為家庭的父親角色（ the familiarlization of the male ），才能在男性的生產領域和女性的生殖領域之間建立連結關係。而且，男性若想扮演父親的角色，就必須面對一個最困難的課題：睪丸素的馴化。所以，威爾伯認為父權制的形成不是因為男性的支配欲，而是因為難以逃避的環境因素－－農業社會的出現，就如今日的女性解放運動也是因為工業社會的出現，才成為人類現階段發展的重要課題。

接著，威爾伯就指出男女性別差異的演化過程其實是大型進化計畫的一部份，因此我們若想弄清楚男女兩性的地位跟宇宙、生命和絕對精神有何關連，就必須先解析出大型進化計畫的基本原則，才能用以解明萬物連結的模式。於是，我們得先開始處理謝林的大哉問：「為何有萬物存在，而不是無一物呢？」威爾伯在《性、生態學和靈性》一書的導論中指出這個問題有兩種解答方式：第一種解答是就這樣囉的哲學（ the philosophy of oops ），宇宙就是這樣發生，純粹是出於機遇或偶然，沒有什麼東西在後面運作，更沒有什麼大型的進化計畫，別再問東問西了。第二種解答則是主張宇宙的背後有一套深層的秩序在運作，才能讓混沌循著一條從物質、生命到心智的軸線進行有秩序的演化。當然，威爾伯表明自己站在第二種解答立場，而且他認為這個深層秩序就是各大世界靈修傳統所指出的終極實在。

因此，我們不能只談從物質域、生物域到心智域的演化過程，還要弄清楚這個終極實在透過演化過程的時空遊戲，是不是要促成人類的意識結構能進化至神理域？也就是說，我們必須處理物質域、生物域和心智域這三者跟神理域之間的關係。而這也正是所有進化理論家所提出的精神化現或神域展現的問題：絕對精神原本在物質自然中安眠，進至人類心智中才開始覺醒，最後到達超個人領域時才知道自己就是絕對精神。

讀者要注意到這種進化過程具有遊戲模式和目的論模式，像卡普拉（ Capra ）、波恩（ Bohm ）等物理哲學家會比較強調自然創造的能量遊戲，但商卡拉、奧羅賓多等神秘主義者則會比較強調人類靈修的神聖目的。一般來說，現代的意識進化理論家都認為宇宙的能量遊戲是一種動態的學習過程，可以在混沌中演變出複雜的組織，而這種自組織的創造過程便是宇宙演化的目的。因此，他們的目的論模式頂多只能承認意識的創造潛能，並且多少會把神聖目的說當成一種浪漫主義的價值投射，而不是一種客觀的實在描述。但是，威爾伯獨樹一幟的地方在於：他收集所有的理論資源來證成意識進化的神聖目的說，並以靈修傳統的無分別法門為最高依歸，更以此中觀見地來反省和批判西方文明的走向。

因此，威爾伯認為西方文明就是因為遺忘了柏拉圖和柏拉提諾的無分別法門，才會使靈修傳統分裂成上溯本體和下及萬有兩派，上升派是在中世紀當道，文藝復興之後則是下降派作主。於是，他認為現代性的危機和後現代的挫敗都來自於同一點：下及萬有者的意識型態否認現象和本體之間有上溯和下降的整合式運動，便把多重存有層次的法界壓扁為只承認感官經驗的平面世界。也因此，我們唯一的解決之道便在於重新整合上溯本體和下及萬有這兩派。

正待電梯門要關上的時候，有幾個看來像是病人家屬的人要進來，但後來我想時間差不多了（快到我忘了後來怎麼辦。好像就敷衍地買個飲料，託人送進去給他。

這個夢中的另一個片段，我和夢主的回想、聯想與嘗試詮釋：

• 現代化的建築物，往上的電梯，會議廳，醫學會，

在以下的篇幅裏面，我將提供給讀者們一篇有關約伯記神學思考的論文。我很清楚約伯記這一卷書的困難和複雜，只有在反覆閱讀之後我們才能夠領略到它那豐富的內含和其內在清晰的思路。但是我認為很值得接受這本書帶來的挑戰，因為這樣我才能去闡明其中的一些論點，而這一些論點對我們在拉丁美洲要尋求了解信仰的人們來說，可以有很大的幫助。在討論的時候，我採取的基本論述點是我最喜愛的題目，也就是要來探討神學方法學和靈修生活之中相關聯、甚或是相同的地方。

貫穿整本約伯記的主題非常的複雜，包括有上帝的超越性、罪惡的問題、人們的受苦、賞善罰惡的問題，人們的友情以及其它等等。經文涵概所有的這些問題，並曾感動人們從各種面向去強調討論各個不同的議題。我個人要探討的則是一個傳統上的重要問題，而我相信這也是本書的中心議題，那就是「我們如何去談論上帝」。或者更精確的說，在一個很特別的情況之下，也就是在無辜人受苦的時候，我們如何去談論上帝？專注在這一個題目上對我們有很大的幫助，會讓我們對約伯記的中心意旨有更深刻的認識，同時，這也是我最關心的一個問題。在討論這卷書的時候，我會略過在其它方面可能會很有啟示性、本身也很重要的部份，為的是要專注在經文之中深深吸引著我的地方。約伯記詩體的迷人敘述提供了非常深刻的神學見解。

我們所在的地方是拉丁美洲，其中大部份的人民是受苦的窮人，在閱讀約伯記的時候，我會集中注意力來探討在我們這樣的時空背景之下，談論上帝的意義是什麼。拉丁美洲的窮人生活在如基督是「真實的見證人」，而卡爾巴特形容約伯在見證人這一部份預表著基督。巴特同時也寫道：「如果我曾經在這一段文字裏引用過約伯記中的某些經節，這不只是做為說明的例證，這些其實是我全部思想真正的源頭。」在閱讀約伯記時，我的拉丁美洲生活經驗對我的影響也是非常類似，直接的引述並不多見，然而這一些經驗（以及其現代的變化）從某方面來說正是我寫作的源頭，讓我可以提出問題、指出困難點、並引導著討論的方向，更重要的是，這些經驗讓我能尋求上帝話語的啟示和回應。我的目的並不是要簡單直接地應用來處理我們在拉丁美洲所面臨的現實問題，而是要在完全忠實於經文的內容下，幫助我因為有著這特別的經驗而有不同的思考面向，能夠得以完全進入聖經這一卷書那非常特別的信息裏面。拉丁美洲的經驗會是下面所寫文字的背景依據。

（引言完，論約伯記結束）作者：譯者：柯毅文重鬱症：被遺忘的疾病此一普遍流行的疾患在基層照護的實務上常被忽略診斷．如能警覺該疾患的症狀與癥候，且能熟悉新一代的抗鬱劑，那麼你就能在拯救人命及節省健康照顧的花費上扮演一積極重要的角色．Paul A. Kettl ， MD重大憂鬱症（以下簡稱重鬱症）是今日基層照護醫師們所面對最常見的慢性疾病憂鬱症不只是常見，它的代價也高昂然而，重鬱症的代價還不只是金錢不幸的是憂鬱症的治療一直陷入誤解的泥濘中。多年來，精神科醫師對於究竟該疾患是生物因素或行為因素引起，而治療是否應包括藥物或心理治療等迭有爭論。特別從現在來回顧的話，這項爭論是誤導的。許多疾病同時具有生物及行為的致病因素，包括重鬱症。很少醫師只靠藥物來治療心臟疾病，而不去注意運動和飲食的行為面。同樣，醫師不應該在沒有同時看它的行為及生物因素情況下治療憂鬱症的。

憂鬱症病人如具有身體或植物性生命癥候（vegetative sign）者需藥物治療。如果不具有身體癥候卻具有人際困境者，應接受人際治療，亦即所謂的心理治療。由於大部分憂鬱症病人同時有身體癥候及情緒不適，應合併兩種型式的治療。

基層醫療中太常出現的一項被遺忘的診斷在基層醫療實務中，經常不會去診斷憂鬱症。有憂鬱症的病人通常不會抱怨情緒上的不適，而是模糊的身體症狀，譬如睡眠問題或精力短缺。有憂鬱症的病人，常拖著慢性長期的抱怨，諸如背痛危險因子年齡家族史哀傷腦部受傷確認憂鬱症狀的一項常用易記術是憂鬱症的植物性生命癥候是逐漸增加的，病人很容易因睡眠問題、精力降低、無法集中注意力或喪失食慾或體重等抱怨而去看他們的家庭醫師。有些病人可能察覺到他們情緒上的症狀或缺乏啟動力。如果未加處理，此不適通常會持續約九個月到一年。許多病人沒有治療也可痊癒，但他必須要受數個月的苦之後。而有些，大概約篩檢復發這些包括選擇性血清素重攝取抑制劑這些藥劑所提供的是比老一代抗鬱劑──三環抗鬱劑或單胺氧化酵素抑制劑（副作用作用機轉。

治療持續期間雖然有一些你的病人可能在開始抗鬱劑治療的數天內已有改善，但通常真正情緒上的改善要在治療兩週後才會出現。然而，改善會以緩慢的方式繼續數週─經常會在開始治療後達兩個月之久。因此，在病人開始抗鬱劑治療後兩週看病人，然後以合理的間隔（二到四週）追蹤直到完全康復。病人在開始藥物治療後約有選擇性血清素重攝取抑制劑但這些藥劑確實會產生明顯的副作用，包括胃腸不適、顫抖以及干擾睡眠。性功能方面的副作用，包括降低興趣或力比多（性慾）、達到足夠的勃起或潤滑以便進行性交的困難或者是性高潮的延緩等，服用這些藥的病人中大約有有時候，特別是併有恐慌發作的病人，當開始服用這些藥物時，會暫時增加焦慮。把藥物稍微調低劑量然後再慢慢增加劑量通常是有用的。雖然許多醫師用Bupropion ． Bupropion 是一種 trimethylated monocyclic phenylaminoketone ；它的作用機轉仍未確定。和其它抗鬱劑比較， bupropion 所產生的性功能副作用最低，但在焦慮症的治療上卻不是那麼有效。早期的研究中，標準劑量的 bupropion 在某些有神經性厭食症、低體重的病人身上會造成癲癇，但隨著較新的緩慢釋放製劑的出現，癲癇的危險性已和其它藥劑不相上下。雖然，仍要小心 bupropion 不應給予飲食疾患的病人使用。最近有研究顯示 bupropion 對戒煙具有療效。

Venlafaxine 及 nefazodone ． Venlafaxine 會抑制新腎上腺素及血清素，在化學結構上和 bupropion 有些相關。 Nefazodone 也抑制神經元對新腎上腺素及血清素的重攝取，並且是 alpha １ -adrenergic 及 type 2 血清素受體的拮抗劑。這些藥劑都是有效的抗鬱劑。 Venlafaxine 現在已有緩慢釋放的製劑，使一天一次的給藥成為可能。然而， nefazodone 則必得每天給藥超過一次。 Venlafaxine 可能會增加高血壓的危險性。而 nefazodone ，就像 bupropion 一樣，可能較少產生性功能方面的副作用；要確定此點還需更系統性的研究評估。

Tetracyclics ． Trazodone 及 mirtazapine 這兩種抗鬱劑都會造成相當嗜睡。事實上， Trazodone 被一些臨床醫師作為助眠劑使用，即使病人並非憂鬱症；精神科醫師偶而會把它作為因使用 SSRI 而導致失眠的病人的第二線藥物。 Mirtazapine 也會造成嗜睡，因此通常是在睡前服用。

Tricyclics ．三環抗鬱劑仍被使用來治療憂鬱症。事實上，許多醫師相信它們比新的藥劑在治療嚴重憂鬱症時更為有效。然而，這些藥劑會造成較多的抗膽鹼素及心臟副作用，包括較低的血壓，甚至是心律上的干擾。過量使用時，由於心臟的影響經常會致命。可以監測三環抗鬱劑的血中濃度以決定適當的藥物劑量。三環抗鬱劑在治療慢性疼痛時也會有效。

Monoamine oxidase inhibitors （單胺氧化酵素抑制劑）。這些老一代藥劑在治療憂鬱症時仍有其角色功能。 MAOIs 可提供諸如恐慌發作的焦慮症最有效的治療。它們通常使用在非典型憂鬱症的治療上，也就是指伴隨著睡眠增加、食慾增加甚至可能有人格違常的憂鬱症。然而，任何服用 MAOI 的病人都必需在食物上注意不能含有 tyramine （例如在陳年紅酒和乳酪中均可發現 tyramine ）。如果你的病人食用大量的 tyramine ，則可能出現高血壓危象。雖然這些藥物反應很少發生，這樣的威脅仍應嚴陣以待。

治療藥物頑抗型的憂鬱症所有抗鬱劑共同的問題是它們並非放諸四海皆有效。大約有治療憂鬱症，開始是用某種抗鬱劑（通常是什麼時候轉介精神科醫師在治療憂鬱症時並沒有什麼神奇妙方，但針對頑抗型憂鬱症他們經常會用系列的治療流程。抗鬱劑併用其它藥物──包括鋰或甲狀腺藥物（典型的如電痙攣治療自殺在治療重鬱症時，你必須永遠記得它是一項很可能致命的疾病。所有自殺的受害者中至少一半是罹患此症，而由於憂鬱症通常是可治療的，因此自殺死亡的個案中有超過一半是可預防的，也因此這是很可悲的。每一位有重鬱症的病人都要問他有關自殺的事，而其反應須加以記錄。詢問有關自殺的事並不會增加自殺的危險性，但它確可造就好的預防性照護並且可保護自己免於之後醫療失當的告訴。

當談起自殺的事時，首先要問病人：“你會覺得情況這麼糟以致於想說乾脆死掉算了？”如果病人罹患的是憂鬱症時，這問題的答案通常是“是的”。然後再問：“你是否覺得這麼糟以致於想到要自殺？”如果回答是“是的”，繼續要問：“你是否試圖傷害你自己？”同時問病人是否有特定的自殺計劃或已採取動作要執行該計劃。如果病人已經有很清楚要自殺的意圖，就應住到醫院裡接受更密集的加護。如果病人拒絕住院而你覺得病人有危險性時，可以強制病人住院。州立或郡立精神衛生機構通常可以在這個過程中幫助你。有自殺意念的病人當他無法向你保證不會傷害自己時，或者因為病人的反應使你覺得焦慮，那麼就應該轉介給精神科醫師做一個急診精神醫學的評估。

因為自殺是一項發生頻率低的行為，它是無法精確無比地加以預測。比起一般人口有較高危險性的族群包括：男性、老年人以及那些社交上不和其他人連繫的人（諸如單身、離婚或正經歷分居的人）。罹患重鬱症的病人則代表另一個高危險的族群。

結論很少疾病像治療重鬱症般那麼具有回報及成就感。如能確認此一常見疾病，基層醫師當可輕易預防其自殺而挽救其生命，同時透過喪失生產力及增加健康照護的花費而節省金錢。在你自由支配下使用新的藥物，則可使這項職責較容易些。對任一基層醫師而言，了解憂鬱症的有效治療方法是非常基本且重要的。當社會上對憂鬱症所賦予的污名減少時，將會有更多的病人來尋求你的協助。

實務上的重點對憂鬱症病因的爭辯是誤導的。

你的治療取徑應合併藥物及心理治療。

◆高危險因子包括身為女性、有憂鬱症、哀慟及腦傷的家族病史。

◆當病人的憂鬱情緒幾乎佔大半天、幾乎每天都有、至少持續兩週或者病人經驗到對日常活動興趣上的降低等時，應懷疑其為重鬱症。

SleepInterestGuiltEnergyConcentrationAppetitePsychomotor retardationSuicide表一：重鬱症的DSM-IV診斷準則要符合重鬱症的診斷準則，病人必須有下列症狀至少五項，且持續期間在兩週以上。這些症狀中至少有一項是幾乎佔大半天的情緒憂鬱，且幾乎每天都有；或者是幾乎每天在所有或幾乎所有的日常活動中都明顯降低興趣或愉悅感。

．憂鬱情緒．對活動明顯降低興趣或愉悅感．主要且明顯的體重或食慾喪失．失眠或睡眠過多．精神運動性的遲滯或激躁．精力喪失．無價值感或愧疚感．集中注意的能力下降．一再出現死亡或自殺念頭採自美國精神醫學會，精神疾患診斷統計手冊，第四版．華盛頓，表二：新一代抗鬱劑：劑量與不良反應一般傳統劑量　　　　劑量範圍　　　　　副作用選擇性血清素重攝取抑制劑Fluoxetine （ Prozac ） 20mg/d 20-80mg 性功能方面副作用、Sertraline （ Zoloft ） 50-100mg/d 50-200mg 焦慮、顫抖、失眠或Paroxetine （ Paxil ） 30mg/d 20-50mg 睡眠過量Citalopram （ Celexa ） 40mg/d 20-60mg其它藥劑Bupropion （ Wellbutrin SR ） 150mg bid 100 bid-200 bid 最少的性功能副作用Venlafaxine （ Effexor XR ） 75mg bid 或 37.5mg bid － 偶而較高的血壓150mg/d 125mg tid 或75mg/d － 225mg/dNefazodone （ Serzone ） 150mg bid 100 bid － 300 bid 很少的性功能副作用Mirtazapine （ Remeron ） 15-30mg + 15-45mg + 嗜睡Trazodone （ Desyrel ） 75mg bid 50-200mg bid 嗜睡* Fluvoxamine實務上的重點第一次發作時給予抗鬱劑（通常是達九個月到一年，而在第三次發作後則以完全劑量終生給予。

◆開始藥物治療後兩週再看診病人，然後以合理的間隔（二到四週）追蹤直至完全康復。

◆當病人用了兩種不同抗鬱劑各治療三個月仍無進步時，很可能已需要轉介給精神科醫師。

◆治療憂鬱症最有效的是電痙攣治療。

圖：重鬱症的治療指引病人憂鬱嗎？　　　　　　　　　病人一直有糾纏不放無法解釋的身體症狀？

病人想自殺嗎？

精神科照會　　　　　　　　　　需要心理治療嗎？

考慮轉介給一位治療師　　　　　其它四種憂鬱症的植物性生命癥候至少持續兩週嗎？

．開給合理的劑量．在以目前的藥物劑量維持九　　　　．每兩週追蹤一次，達六週個月（針對第一次發作）或如為第三次發作，終生給予　　　　病人有進步嗎？

．換另一種抗鬱劑．每兩週追蹤一次，達六週病人有進步嗎？

精神科照會加上另一種藥物　　　　　　　　換另一種藥物　　　　　電痙攣治療（本期蜉蝣論壇完）

重鬱症：被遺忘的疾病此一普遍流行的疾患在基層照護的實務上常被忽略診斷．如能警覺該疾患的症狀與癥候，且能熟悉新一代的抗鬱劑，那麼你就能在拯救人命及節省健康照顧的花費上扮演一積極重要的角色．Paul A. Kettl ， MD重大憂鬱症（以下簡稱重鬱症）是今日基層照護醫師們所面對最常見的慢性疾病憂鬱症不只是常見，它的代價也高昂然而，重鬱症的代價還不只是金錢不幸的是憂鬱症的治療一直陷入誤解的泥濘中。多年來，精神科醫師對於究竟該疾患是生物因素或行為因素引起，而治療是否應包括藥物或心理治療等迭有爭論。特別從現在來回顧的話，這項爭論是誤導的。許多疾病同時具有生物及行為的致病因素，包括重鬱症。很少醫師只靠藥物來治療心臟疾病，而不去注意運動和飲食的行為面。同樣，醫師不應該在沒有同時看它的行為及生物因素情況下治療憂鬱症的。

憂鬱症病人如具有身體或植物性生命癥候（vegetative sign）者需藥物治療。如果不具有身體癥候卻具有人際困境者，應接受人際治療，亦即所謂的心理治療。由於大部分憂鬱症病人同時有身體癥候及情緒不適，應合併兩種型式的治療。

基層醫療中太常出現的一項被遺忘的診斷在基層醫療實務中，經常不會去診斷憂鬱症。有憂鬱症的病人通常不會抱怨情緒上的不適，而是模糊的身體症狀，譬如睡眠問題或精力短缺。有憂鬱症的病人，常拖著慢性長期的抱怨，諸如背痛危險因子年齡家族史哀傷腦部受傷確認憂鬱症狀的一項常用易記術是憂鬱症的植物性生命癥候是逐漸增加的，病人很容易因睡眠問題、精力降低、無法集中注意力或喪失食慾或體重等抱怨而去看他們的家庭醫師。有些病人可能察覺到他們情緒上的症狀或缺乏啟動力。如果未加處理，此不適通常會持續約九個月到一年。許多病人沒有治療也可痊癒，但他必須要受數個月的苦之後。而有些，大概約篩檢復發這些包括選擇性血清素重攝取抑制劑這些藥劑所提供的是比老一代抗鬱劑──三環抗鬱劑或單胺氧化酵素抑制劑（副作用作用機轉。

治療持續期間雖然有一些你的病人可能在開始抗鬱劑治療的數天內已有改善，但通常真正情緒上的改善要在治療兩週後才會出現。然而，改善會以緩慢的方式繼續數週─經常會在開始治療後達兩個月之久。因此，在病人開始抗鬱劑治療後兩週看病人，然後以合理的間隔（二到四週）追蹤直到完全康復。病人在開始藥物治療後約有選擇性血清素重攝取抑制劑但這些藥劑確實會產生明顯的副作用，包括胃腸不適、顫抖以及干擾睡眠。性功能方面的副作用，包括降低興趣或力比多（性慾）、達到足夠的勃起或潤滑以便進行性交的困難或者是性高潮的延緩等，服用這些藥的病人中大約有有時候，特別是併有恐慌發作的病人，當開始服用這些藥物時，會暫時增加焦慮。把藥物稍微調低劑量然後再慢慢增加劑量通常是有用的。雖然許多醫師用Bupropion ． Bupropion 是一種 trimethylated monocyclic phenylaminoketone ；它的作用機轉仍未確定。和其它抗鬱劑比較， bupropion 所產生的性功能副作用最低，但在焦慮症的治療上卻不是那麼有效。早期的研究中，標準劑量的 bupropion 在某些有神經性厭食症、低體重的病人身上會造成癲癇，但隨著較新的緩慢釋放製劑的出現，癲癇的危險性已和其它藥劑不相上下。雖然，仍要小心 bupropion 不應給予飲食疾患的病人使用。最近有研究顯示 bupropion 對戒煙具有療效。

Venlafaxine 及 nefazodone ． Venlafaxine 會抑制新腎上腺素及血清素，在化學結構上和 bupropion 有些相關。 Nefazodone 也抑制神經元對新腎上腺素及血清素的重攝取，並且是 alpha １ -adrenergic 及 type 2 血清素受體的拮抗劑。這些藥劑都是有效的抗鬱劑。 Venlafaxine 現在已有緩慢釋放的製劑，使一天一次的給藥成為可能。然而， nefazodone 則必得每天給藥超過一次。 Venlafaxine 可能會增加高血壓的危險性。而 nefazodone ，就像 bupropion 一樣，可能較少產生性功能方面的副作用；要確定此點還需更系統性的研究評估。

Tetracyclics ． Trazodone 及 mirtazapine 這兩種抗鬱劑都會造成相當嗜睡。事實上， Trazodone 被一些臨床醫師作為助眠劑使用，即使病人並非憂鬱症；精神科醫師偶而會把它作為因使用 SSRI 而導致失眠的病人的第二線藥物。 Mirtazapine 也會造成嗜睡，因此通常是在睡前服用。

Tricyclics ．三環抗鬱劑仍被使用來治療憂鬱症。事實上，許多醫師相信它們比新的藥劑在治療嚴重憂鬱症時更為有效。然而，這些藥劑會造成較多的抗膽鹼素及心臟副作用，包括較低的血壓，甚至是心律上的干擾。過量使用時，由於心臟的影響經常會致命。可以監測三環抗鬱劑的血中濃度以決定適當的藥物劑量。三環抗鬱劑在治療慢性疼痛時也會有效。

Monoamine oxidase inhibitors （單胺氧化酵素抑制劑）。這些老一代藥劑在治療憂鬱症時仍有其角色功能。 MAOIs 可提供諸如恐慌發作的焦慮症最有效的治療。它們通常使用在非典型憂鬱症的治療上，也就是指伴隨著睡眠增加、食慾增加甚至可能有人格違常的憂鬱症。然而，任何服用 MAOI 的病人都必需在食物上注意不能含有 tyramine （例如在陳年紅酒和乳酪中均可發現 tyramine ）。如果你的病人食用大量的 tyramine ，則可能出現高血壓危象。雖然這些藥物反應很少發生，這樣的威脅仍應嚴陣以待。

治療藥物頑抗型的憂鬱症所有抗鬱劑共同的問題是它們並非放諸四海皆有效。大約有治療憂鬱症，開始是用某種抗鬱劑（通常是什麼時候轉介精神科醫師在治療憂鬱症時並沒有什麼神奇妙方，但針對頑抗型憂鬱症他們經常會用系列的治療流程。抗鬱劑併用其它藥物──包括鋰或甲狀腺藥物（典型的如電痙攣治療自殺在治療重鬱症時，你必須永遠記得它是一項很可能致命的疾病。所有自殺的受害者中至少一半是罹患此症，而由於憂鬱症通常是可治療的，因此自殺死亡的個案中有超過一半是可預防的，也因此這是很可悲的。每一位有重鬱症的病人都要問他有關自殺的事，而其反應須加以記錄。詢問有關自殺的事並不會增加自殺的危險性，但它確可造就好的預防性照護並且可保護自己免於之後醫療失當的告訴。

當談起自殺的事時，首先要問病人：“你會覺得情況這麼糟以致於想說乾脆死掉算了？”如果病人罹患的是憂鬱症時，這問題的答案通常是“是的”。然後再問：“你是否覺得這麼糟以致於想到要自殺？”如果回答是“是的”，繼續要問：“你是否試圖傷害你自己？”同時問病人是否有特定的自殺計劃或已採取動作要執行該計劃。如果病人已經有很清楚要自殺的意圖，就應住到醫院裡接受更密集的加護。如果病人拒絕住院而你覺得病人有危險性時，可以強制病人住院。州立或郡立精神衛生機構通常可以在這個過程中幫助你。有自殺意念的病人當他無法向你保證不會傷害自己時，或者因為病人的反應使你覺得焦慮，那麼就應該轉介給精神科醫師做一個急診精神醫學的評估。

因為自殺是一項發生頻率低的行為，它是無法精確無比地加以預測。比起一般人口有較高危險性的族群包括：男性、老年人以及那些社交上不和其他人連繫的人（諸如單身、離婚或正經歷分居的人）。罹患重鬱症的病人則代表另一個高危險的族群。

結論很少疾病像治療重鬱症般那麼具有回報及成就感。如能確認此一常見疾病，基層醫師當可輕易預防其自殺而挽救其生命，同時透過喪失生產力及增加健康照護的花費而節省金錢。在你自由支配下使用新的藥物，則可使這項職責較容易些。對任一基層醫師而言，了解憂鬱症的有效治療方法是非常基本且重要的。當社會上對憂鬱症所賦予的污名減少時，將會有更多的病人來尋求你的協助。

實務上的重點對憂鬱症病因的爭辯是誤導的。

你的治療取徑應合併藥物及心理治療。

◆高危險因子包括身為女性、有憂鬱症、哀慟及腦傷的家族病史。

◆當病人的憂鬱情緒幾乎佔大半天、幾乎每天都有、至少持續兩週或者病人經驗到對日常活動興趣上的降低等時，應懷疑其為重鬱症。

SleepInterestGuiltEnergyConcentrationAppetitePsychomotor retardationSuicide表一：重鬱症的DSM-IV診斷準則要符合重鬱症的診斷準則，病人必須有下列症狀至少五項，且持續期間在兩週以上。這些症狀中至少有一項是幾乎佔大半天的情緒憂鬱，且幾乎每天都有；或者是幾乎每天在所有或幾乎所有的日常活動中都明顯降低興趣或愉悅感。

．憂鬱情緒．對活動明顯降低興趣或愉悅感．主要且明顯的體重或食慾喪失．失眠或睡眠過多．精神運動性的遲滯或激躁．精力喪失．無價值感或愧疚感．集中注意的能力下降．一再出現死亡或自殺念頭採自美國精神醫學會，精神疾患診斷統計手冊，第四版．華盛頓，表二：新一代抗鬱劑：劑量與不良反應一般傳統劑量　　　　劑量範圍　　　　　副作用選擇性血清素重攝取抑制劑Fluoxetine （ Prozac ） 20mg/d 20-80mg 性功能方面副作用、Sertraline （ Zoloft ） 50-100mg/d 50-200mg 焦慮、顫抖、失眠或Paroxetine （ Paxil ） 30mg/d 20-50mg 睡眠過量Citalopram （ Celexa ） 40mg/d 20-60mg其它藥劑Bupropion （ Wellbutrin SR ） 150mg bid 100 bid-200 bid 最少的性功能副作用Venlafaxine （ Effexor XR ） 75mg bid 或 37.5mg bid － 偶而較高的血壓150mg/d 125mg tid 或75mg/d － 225mg/dNefazodone （ Serzone ） 150mg bid 100 bid － 300 bid 很少的性功能副作用Mirtazapine （ Remeron ） 15-30mg + 15-45mg + 嗜睡Trazodone （ Desyrel ） 75mg bid 50-200mg bid 嗜睡* Fluvoxamine實務上的重點第一次發作時給予抗鬱劑（通常是達九個月到一年，而在第三次發作後則以完全劑量終生給予。

◆開始藥物治療後兩週再看診病人，然後以合理的間隔（二到四週）追蹤直至完全康復。

◆當病人用了兩種不同抗鬱劑各治療三個月仍無進步時，很可能已需要轉介給精神科醫師。

◆治療憂鬱症最有效的是電痙攣治療。

圖：重鬱症的治療指引病人憂鬱嗎？　　　　　　　　　病人一直有糾纏不放無法解釋的身體症狀？

病人想自殺嗎？

精神科照會　　　　　　　　　　需要心理治療嗎？

考慮轉介給一位治療師　　　　　其它四種憂鬱症的植物性生命癥候至少持續兩週嗎？

．開給合理的劑量．在以目前的藥物劑量維持九　　　　．每兩週追蹤一次，達六週個月（針對第一次發作）或如為第三次發作，終生給予　　　　病人有進步嗎？

．換另一種抗鬱劑．每兩週追蹤一次，達六週病人有進步嗎？

精神科照會加上另一種藥物　　　　　　　　換另一種藥物　　　　　電痙攣治療（本期蜉蝣論壇完）