心理治療案例精選---之一病人自己是改變的中心---伍媛薏太太（下） 易之新譯治：你沒有打電話給他嗎？
我建議這個作法時，以疑問句的方式，而不是以指導的方式，比如說「你後來為什麼不打電話給他」或是「你打電話給他的話可能會有幫助」，雖然在需要的時候，我並不反對給病人建議，但我這樣問是有原因的。到目前為止，我非常疑惑，眼前明明是一位能力很強的女人，卻沒有主動打電話，我希望更瞭解為什麼她的表現和應有的能力這麼不相稱，這是各種治療技巧的基本原則：當病人的某些行為表現和其應有的適應力不符合時，治療師就需要去瞭解原因何在。
伍：我不知道，我嚇到了，我想，如果我打給他的話，我要怎麼去和一個年輕漂亮、身材矯好，讓他覺得自己像個超人的女孩競爭呢？
治：聽起來不只是你先生有中年危機。
伍：嗯，我…我只是…治：你希望他能恢復理智，但是你的表現卻像是你一點影響力也沒有，好像你們過去十二年共有的生活一點也算不了數，好像你對你們兩人的關係一點也使不上力。
伍：我確實是這麼覺得。
我的問題其實已經預設了答案，我已經知道伍太太嚴重喪失自我價值感的原因，當先生選擇和一個很年輕的女孩在一起時，挑起了她對年華逝去的焦慮，她煩惱的背後是以前不曾去面對的害怕。根據她對以前接受心理治療的評價以及信任精神分析專業的態度，我相信她信賴的能力很好（寇哈特所說的理想移情關係），也就是說，她已經準備好要相信，我能瞭解、幫助、支持她，這讓我有著力點來進行下一步並間接的向她保證，就如俗話說的「外表並不能代表一切」。但是我對她的保證和肯定並未奏效，事實上，她覺得自己要和一個年輕的對手競爭確實是很不利的。
這裏我要再次強調她需要做出決定、以及站在主動立場的重要性，這比說「你好可憐」或是「我可以怎麼幫你改善你的自我形象呢？」要好多了，我只是以簡單的、不特別強調什麼的態度，問她是否決定要積極的把先生爭取回來，我並不否認她遇到一件非常糟的事，但我強調的是「針對這件事，你準備怎麼辦？」而不是「為什麼這件事會發生在你身上？」我仍然認為短期心理治療就夠了。
到這裏，治療的方向已經很清楚了，再來就是要探討使她達到目標的障礙：明顯的或潛在的過度情緒反應，使病人無法理性的處理目前所面臨的問題。伍太太的情緒是在於害怕自己根本無法和一個佔盡優勢的年輕女孩競爭，所以她目前的儀容外觀就很有意義了，我認為她在潛意識裏要讓我以及其他人看見，當拿她和先生交往的女孩相比時，她在外貌上是多麼的不如人。
我要求她說明，年輕是不是真的這麼重要？他們過去建立的關係、共有的生活經驗都毫無價值嗎？她說她確實這麼覺得。
治：所以你不準備去爭取？
在這裏我認為是把問題完全轉一個方向來看的好時機，伍太太在開始時視自己為先生外遇的受害者，問題在先生的中年危機和不忠實，還有自己的人老珠黃，怎麼去和年輕女孩比。雖然她已經接受了這樣的想法，但由於我知道如果她能換一個角度來看這件事情，還是有可能從受害者的角色跳出來，於是我明白的說出來，她內心已隱隱做了一個決定，不要去爭取自己所想要的。
伍：男人真是愚蠢，她這麼年輕…（低頭看看自己），我卻一團糟對不對？
治療師保持沉默看著她伍：我必須買一些像樣的衣服…做一下頭髮…還有指甲，到秋天我開始教書以後就有錢了，現在真是要命，我沒有存什麼錢，在英國的薪水不像這裏這麼好，而他只幫我買機票，其它的我全得靠自己。
當我告訴她，她的態度太消極了，大可以積極爭取自己所想要的，她的第一個反應是重覆述說自己受害者的角色，但接著她靈光乍現，開始用不同的眼光來看自己，發現自己的外觀和受害者的角色完全符合，這時她看見如果自己有義務來改變現況，就要重新思考自己的立場。
由於她改變了立場，就開始計畫（也就是做了新的決定）改變自己的行為。我相信基於她對我的信賴，我對她的能力所展現的信心，必然也加強了她對自己的信心，進而幫助她從不同的角度來看自己的處境。
會談隨即結束，她說她會再打電話和我聯絡，安排下次會談的時間，幾天後她打電話向我道歉，因為她現在的經濟能力無法同時負擔做心理治療和做頭髮的費用，而她選擇了後者。
我問道「所以你決定加入戰場了？」她說「我想這樣總比就是放棄了要好。」我回答「你做的很好。」之後她沒有再和我聯絡。
一旦她對自己的看法改變了，就能開始運用自己的能力，也就不再需要我的建議和介入了。但我還是抓住機會去稱讚她，肯定她的決定。
多年來的經驗顯示，當一個基本功能良好的人，能夠重組他的問題時（也就是能從不同的角度來評估所面臨的處境），發展的螺旋性循環就被啟動，朝著它的軌道運行，這時已不需要治療師進一步的處理了。所以當伍太太改變觀點，認為自己並非沒有條件把第三者趕走後，驚人的（但也如我所預期的）展現自己解決問題的能力，做出決定，並化為行動。
幾年後，在一個大型雞尾酒會中，我遇到一位風姿綽約的迷人小姐，她向我自我介紹，原來她就是伍媛薏太太，我幾乎認不出來了，她把先生介紹給我認識，我們沒有談及當初為什麼認識，彼此只是閒聊了幾句，之後我就沒有再見到她了。
關於設定治療目標，我想再強調一個重點。當伍太太離開治療室時，她表面的目標「要先生恢復理智」並沒有得到解決，但從發展的觀點來看，這是一個治療成功的案例，治療師的最終目標都是幫助病人獲得勝任感和恢復自尊。當伍太太開始計畫該有什麼行動的時候，已經成功的克服自己是多麼可憐無助的受害者這樣的心態了。她後來是否和先生復合，並非心理治療所能預期，但是，只要能為自己的生活負起責任，不管她和先生的關係如何演變，她都能好好的生活下去了。
伍太太是個絕佳的案例，讓我們看見，治療師設定心理治療的目標是多麼的重要，不能只隨著病人的期望起舞。我的意思並不是說治療師可以根據自己的偏好、看法來下定論，比如一個精神分析師容易傾向於認定她和先生的問題只是冰山一角，必須去探索她所有與人的互動和關係；若換成精通於藥物治療的精神科醫師則會傾向使用抗憂鬱藥來治療她所表現的憂鬱症狀；而一個受到保險規定，有時間壓力，只能做個三、五次會談的治療師，就可能會合併藥物和行為治療，要病人儘快適應自己已被丈夫拋棄的事實。
這些態度都是錯誤的，只有把病人的問題根據他在會談中所顯現的能力來評估後，才能瞭解怎樣的治療方式會對病人有幫助。當我從發展的觀點來比較伍太太的問題和能力後，很清楚的看到她該有的能力與所表現的行為並不相稱，所以很放心的一直追問她為什麼來找我，直到真正的問題呈現出來，也就是在她比較自己和年輕對手的外在條件後，喪失了自我價值感，這也證明我引導她的方向是正確的。而她自己決定了要怎麼去面對問題，也告訴我她的決定，其實她不見得需要我的肯定，因為她對自己的決定非常篤定，但我想我的肯定多少有加強的作用，至少也不會有不好的影響。如果她在會談中的表現顯示她現在的問題來自於發展的缺陷，造成無法與人建立良好的關係，或是她有一些內在的衝突造成她無法發揮自己的能力，在這兩種情形下，短期心理治療就比較難奏效，而我的治療方式也會不一樣了。
如伍太太的例子所顯示，建立病人恢復自信與能力的過程本身就有治療的效果，事實上，雖然結果顯示對她確實有效，但這只能說是巧合，我原本並沒有預期她的治療會這麼快就達到目的。
我還要強調一點，和病人一起設定治療目標、或是由病人自己設定、或是治療師為病人設定，並不是單純的根據病人的意願，也不是根據治療師的直覺判斷。在病人和治療師討論病情的過程中，他們之間的對話都是有意義的，沒有任何一個部份可以被輕忽，病人所說的話會不斷的讓治療師想到很多可能性，我們必須不斷去決定哪些話可以當做主題，哪些話可以先當做背景。這意思就是，有些是我們必須捕捉到，然後深入探討的，有些則是在當時可以先擱在一旁，不予深究的。
比如伍太太描述目前所處的困境並強調希望先生能恢復理智的時候，我有幾種考慮，（1）什麼都不說，讓她繼續說下去；（2）建議她描述得詳細一點，比如說多談談她的婚姻關係；（3）接受她討論目標的方向，並澄清我們的治療關係要如何應用到她的目的。我選擇了後者。接著她解釋會打電話找我，是因為以前從心理治療得到幫助，這時我也可以和她談談以前克服困難的經驗，但我選擇不這麼做，只是單純的肯定她現在來尋求心理治療的作法，而仍把焦點放在我對她現在的問題能有什麼幫助。再來她談到不管先生現在怎麼對待她，她還是希望能維持住婚姻，又抱怨先生現在對她漠不關心、很少打電話、口氣很冷時，我必須再一次選擇治療要朝哪個方向。我當然也可以探討她遇到這種無情的遺棄時的心境和以前的經驗有沒有關聯，比如問她現在的問題和上次尋求治療的問題是否類似？她的童年有沒有類似的經驗？以前有沒有被遺棄的經驗？如果有，那以前是怎麼處理的？這些都可能是值得探討的問題，但我所做的，只是問她「你沒有打電話給他嗎？」我為什麼決定這樣問呢？伍太太表現得既退化又無助，我為什麼不順勢探討她的潛意識和童年經驗呢？我這樣做的目的，是要看她能不能接受我的挑戰，去掌握自己的生活，用希望來代替放棄。
如果我採用另一個方向，或是我們的互動不太一樣，比如她表明在先生這麼對她以後，她也不想和先生和好，但是擔心自己是否有能力單獨生活；又或是認為先生的行為正可以證明男人是多麼的噁心膚淺，而她也不想盱尊降貴去和別人比什麼外貌服裝的話呢？當然了，伍太太和我的談話，如果有任何不一樣的地方，都會影響我對她的回答，可是不管她說什麼、過程有些什麼不同，我會一直牢記著發展模式，把焦點放在為什麼她沒有辦法為自己的生活負起責任，以及我該怎麼做來幫助她突破這個問題。（摘譯自Doing
brief psychotherapy，全文完）預告：心理治療的過程只發生在治療室裏嗎？和我們的生活有沒有直接關係？接受心理治療的人都「有病」嗎？還是每一個人在生命中的某個時候，都有可能需要它？敬請期待「心理治療案例精選之二---計程車內的故事」。
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