譯自
“Symptoms
in the Mind：An introduction to descriptive
psychopathology” second edition，1995，by Andrew Sims．
私立台中仁愛之家附設靜和醫院（「精神病理學」研究小組：陳登義、蔡秀傑、李志銘、易之新、曾國偉等醫師合譯 陳登義醫師 審譯）３．未分化的「整體」：重大意義的「部份」（UNDIFFERENTIATED
WHOLE：THESIGNIFICANT PART）一般說來，任何事物的種分類都需要仔細分析大量的資料，從中尋找小小的但卻意義重大的線索，現象學的評估亦然，其所需要的心理資料具有重大意義部分是要從冗長的病史和檢查中找出來，其中包括許多和疾病證據無關的會談內容。當一個人談了好幾分鐘的話，所說的各種內容聽起來很奇怪，但是我仍不能確定他是否有精神病。然而，當他說道：“我把自己黃色的眉毛剔掉，免得別人一看到就認為我是酷兒（queer）（實務上指同性戀，但他並不是同性戀）”，此時很明顯地他是處在妄想中，接下來就可以針對這個症狀仔細進一步探索。
我們可以用顯微鏡下找東西來比喻用現象學來做精神狀態的診斷。在顯微鏡下是不可能只是固定看一個範圍就能預期發現有意義的血液樣本。必須移動載玻片，挑出一個有代表性的例子，才能在一堆未分化清楚物體中找出有意義的東西來。所以病人的會談可能出現許多奇怪觀念和怪異暗示，但是或許只要出現一次，會談者就能得到他將之視為特定的、具有診斷意義的精神病理症狀。
４．隨意行為：意義（RANDOM BEHAVIOUR：MEANING）有一位男子在一條河旁的小路上騎腳踏車，遇到一位手拿橡皮管的壯碩男子迎面走來。
這位壯漢拿起橡皮管用力抽打他肩膀，幾乎把他打得掉入水中。他到了鄰近的村落時，向當地警方報告這個攻擊事件，然後警方照例逮捕了該攻擊者。但警察認為整件事顯得莫名其妙，遂請教精神科醫師的意見。攻擊者被問及為何要攻擊該人時，他說是因為自己當時有胃痛，同時聽到一個聲音說：「只要你打這個騎腳踏車的男人，胃痛就會好」，因此他就照做。
一般的外行人，在談及“瘋狂”行為時，可能會說因為對不論是旁觀者或受害當事人來講都看不出所以然，而認為它是無意義的，但對精神病人本身來說並不能否定它是真實有意義的。就如沙特所說：「行動，基本上都是有其意圖的」。
嘗試去了解病人主觀認為的意義而不要只滿足於所看到的不正常反應，這是很重要的。
有時候可以從反應的型式中看到其現象學上的意義；例如問一位精神分裂症患者要他說明牆壁（wall）和圍籬（fence）之間的不同時，他說：「你能看穿圍籬，但牆壁有耳Rawnsley，1985，pers. comm.）。
５．瞭解：解說（UNDERSTANDING：EXPLANATION）我們以「行為都是有其意義的（亦即，它是透過內在一致的心理運作所產生）」為前提來開始討論。雖然病人的行為對他而言是有意義的，但對我們這些外在的旁觀者來說，卻難以瞭解。我們所能瞭解的事物是有各不同層面的。例如，我們可能因了解到一位累犯的暴露狂他充滿創傷的童年而更清楚其性方面的困擾，但仍無法說明為何他會沉迷於這種犯法又破壞其人際關係的行為中。維根斯坦（Wittgenstein，1953）曾說:「我們是找理由來說明人類的行為，不是用原因的」。
雅斯培（Jaspers）曾把瞭解（understanding，verstehen）拿來和說明（explaining，erklaren）相互對照，並且指出如何從靜態的和發生學的角度來使用這些名詞。“靜態的”（static）意指從現有的資料去了解或說明該情境；“發生學的”（genetic）則意指藉由檢視先前發生的事件來了解它是如何發展到目前的狀態況。此點可見於表１－１。瞭解意指（事件在）個人意義上的感知（perception）。
表１－１ 關於瞭解與說明的表格圖示瞭 解 說 明靜態的 １）．現象學的描述 ３）．藉由外在感官的覺知來觀察發生學的 ２）．藉由對所發生的事情的同理心 ４）．以科學方法來看原因和結果(1).現象學的方法很適合拿來對某一特定時刻（事件發生）所代表的意義。把病人的主觀經驗就那一時刻切割下來，然後看他那時所想的或那事件對他的意義為何所形成的靜態圖像。不去評論事件是怎麼發生，也不預測下一步會演變成什麼。只是單純地由現在他所描述的經驗和事件對他的意義來看其意何所指。如果某人生氣了：靜態的瞭解就是用同理心詳細、精確地描述“對他來說，生氣究竟是怎麼回事”。而我身為檢查者，曾經驗過類似的現象嗎？透過我自己生命中的經驗，我是否已經瞭解了這些現象？
(2).發生學上的瞭解，則和靜態的瞭解相反，所關注的是該「過程」（process）。我們能瞭解當一個人受到侮辱時會生氣地反擊，或是當一個人有幻聽在評論她的行動舉止時她把窗簾拉下來。為了瞭解病人經驗中，心理事件是如何一件一件地演變，治療者需要以“同理心”（empathy）當作方法或工具。他“覺得自己進入”（feels
himself into）病人的情境裡。如果一個人在他整體環境中自身發生某一事件，那麼接下來的第二事件，也就是病人對它的反應，可能可以合理地予以預測。他能瞭解病人的感受以及因此產生的行為。所以，如果我和這個病人有相同的背景，那麼我是否能產生相同的經驗和行為反應呢？舉個例子將可幫助大家明白這種人性化取徑以及人類經驗的普同性（universality）：我必得設身處地從個案的角度來體會她的情形，例如一位十九歲的年輕女性，在閉塞的漁村中長大，是八個兄弟姊妹中的老大，她在懷第二胎時因變成木僵狀態而送來醫院。她嫁給一位三十五歲酗酒的先生，她父親也是位酒癮患者。我必須去瞭解她小時候是如何和醉酒的父親相處；懷孕對她而言具有什麼意義；她對媽媽懷孕期間的種種行為是怎麼看待等等。
說明（explanation）是從外在的觀察點來說明事件；瞭解則是從內在來看。一個人說他“瞭解”另一個人的憤怒及其影響；另一個人則能“說明”冬天會下雪的情形。說明也可以分別從靜態的或發生學的角度來加以描述。
(3).靜態的（static）說明所關注的是外在感官的知覺，來觀察某一事件。
(4).發生學的（genetic）說明則包括探究事件的相關因果：它描述的是一連串事件為何會一個接一個發生。“瞭解”和“說明”都是在精神醫學的探究上所必要的部分。
雅斯培對“有意義的”（meaningful）部份和那終究是“絕對無法瞭解的”（un-understandable）部份曾做出一重要區別，前者指可用同理心來瞭解的，後者則指精神病經驗的本質，（是無同理的）。雖然一個人可能可以同理病人在某特定情境下其妄想症狀的內容（content），但絕對無法去瞭解或看到妄想本身產生所具有意義的連結。作為一個事件而言，妄想是無法瞭解的：它對醫生來說是無從理解又不具真實的。如果我們認為她的想法在形式上出了障礙，我們可以透過知道病人的背景來瞭解他思想的內容或許是和他父母在1937年從德國鐵蹄下逃出而產生受納粹迫害有關。但我們無法瞭解她為什麼會相信某件子虛烏有的事：即她的加害者在他所喝的水中放入一種無味的液體使她生病。這個妄想本身，就精神病理的形式言，是無法瞭解的（un-understandable）。
６．原發性：續發性（PRIMARY：SECONDARY）雅斯培認為可以用原發性（primary）和續發性（secondary）這些詞來看待症狀的不同意義。其區分或可從“瞭解”方面來看，即原發性是指其瞭解是無法再予以化約的，例如幻覺；而續發性則是指從原發性“衍生”（emerge）而來可以被瞭解的部份，例如妄想（來自心理的健康部分以對來自心理的不健康部分的幻覺之反應。另外，原發性和續發性的區分也可以從因果關係（causality）上來看，原發性是指因，續發性則是指果：如感覺型失語症是原發性的，由此造成的人際關係問題則是續發性的。
上述原發性這個詞的兩種不同意義正好重疊在“意義上連結”（meaningfulconnections）與“因果上連結”（causal connections）兩者之間的區分上。在物理及化學上，我們經由實驗觀察，然後形成因果連結及因果定律來避免疑惑；然而，在精神病理學上，我們經驗的是另外一種連結，即心理事件是以一種可以被瞭解的方式浮現出來加以連結的－－亦即所謂的“意義上連結”（Robinson，1984，pers.comm.）。
四、經驗的分析：病人的某些經驗特質對醫師的臨床評估是相當重要的，但病人他本身是不會主動提出。
職是之故，形式和內容之間的區分對於了解病人疾病狀況的本質是非常重要的。在症狀評估的主觀和客觀面向之間如何區辨也是很重要的。
１．預測：量化（PREDICTION：QUANTIFICATION）由於兩方面的誤解，使得精神病理學因為無法量化而被認為是不科學的。第一、量化其實對科學而言並非首要，而是次要。真實知識或所謂的科學其首要事物是具有足夠好的預測品質。例如：一個離枝的蘋果會掉落，知道這件事，這是科學的首先要件：而測量及定量其速度則仰賴一開始的觀察及預測。第二、在形成假設的階段，是“可能”用現象學來量化主觀的心理學。這個例子會在稍後的討論中詳述，包括：憂鬱症的自評；貯藏庫座標圖裡語義空間之內自體位置的描繪；厭食症病人腰圍的自我測量。它需要間接且坦白的方法來量化精神病理，但這是可能的，有時候甚至是值得的。
巴柏（1959）曾引進科學專用的謬誤性（falsifiability）測試：一個理論若只是作為劃分的準則必定是謬誤的。現象學，指個人主觀狀態的描述，可以是謬誤的：它隨時可被非難，而同理法的一部分則是邀請病人反駁會談者對先前經驗的解說。因此，現象學的種種理論可透過病人的評論而成為謬誤的。
２形式：內容（FORM：CONTENT）就像織物的經線與緯線，形式與內容本質上不同卻經常糾纏不清。心理經驗的“形式”（form）依現象學用語來講是指對該結構的描述，例如某種妄想。依此方式講，“內容”（content）則指經驗的上色。病人因認定別人偷他的錢而記掛在心。他所掛念的是“有人拿了我的錢”，而不是“我以不被接受的理由而錯誤地相信別人拿了我的錢”。他在意的是內容。顯然，形式和內容都重要，但其脈絡情境則不同。病人在意的只是內容，“我被千萬隻曲棍球棒所追殺”。醫師所考量的則包括形式與內容，但就此案例言，現象學家在意的只是形式，即：被追殺的錯誤信念。只要所關注的只是形式，那麼曲棍球棒是不相干的。病人發現醫生只對形式在意，是不能理解的，且對其所認為重要的是一種分心，如此病人便常會表現出激怒不安的情緒。
在第六章中，描述到一位病人他提到：“當我轉動水龍頭時，我聽到水管中有些輕輕的耳語聲：『她在往月球的路上。我們祝福她安全降落』”。此經驗的“形式”是吸引現象學家之處，因此對診斷有幫助。她所描述的是她的“知覺”（perception）：它是一種聽覺而且是一種謬誤或有障礙的聽覺。它具有幻覺的特徵，特定的講是一種功能性的（functional）幻覺。這就是所謂的“形式”。當精神科醫師正汲汲於澄清該形式時，病人可能因為“它根本不注意我在說些什麼”而怒氣騰騰。她擔心的是被送到月球去。當她到了月球將會發生些什麼？她如何才能再回來？所以“內容”（content）對她而言是多麼重要，而醫師只沉浸在問題的形式上是讓人無法理解的，甚至厲害時更讓人充滿挫敗感。
形式端視患者所罹患特定精神疾病而定，因此是診斷之鑰。例如：精神分裂症患者所出現的妄想性知覺（delusional perception），當它表現出該經驗的形式，該經驗就指明是得了該疾病。發現有視幻覺便意味著得的可能是器質性精神症候群（見第六章）。上面兩例其內容在本質上是和診斷不相干的。內容可就患者的生活情境及其文化背景、同儕團體、地位、受教育程度、年齡、性別、生活事件以及居住地理位置等加以瞭解。例如：另一位病人自述曾被送至月球上而且在人類登陸月球後的兩週內某個晚上回到地球來。一個人描述其想法被電視所控制，自然他的想法也就被困在所創造的那個世界的範圍內。我一位同事就告訴我在貓王死後的兩週內，有三個病人被送至他的急診室，自稱是大歌星投胎轉世。
慮病症是一種內容障礙而非形式障礙。其形式可有很多種。它可以是用一種聽幻覺形式出現，然後病人會聽到一個聲音說：“你得了癌症”。這可以是一種妄想，即他錯誤地相信且具有妄想上的證據認為他得了癌症。它可能是一種過偏的意念（overvalued
idea），以致他每天花大部分時間去檢查自己的病，相信他真的有病。它可以是一種情感（affect）的異常，而呈現出極端的慮病性焦慮或掉入一種憂鬱性的慮病症中。類似地，病態嫉妒是一種內容障礙，其形式可以是幻覺、妄想、過偏意念、強迫性思考或行為；但以病人的生活處境來看，其嫉妒的內容是可以理解的。
３．主觀：客觀（SUBJECTIVE：OBJECTIVE）科學中的客觀性愈來愈被當做是一種理想，以致只有當它是外在於心靈的才被視為真實、可測量及加以評值的。這是錯誤的，因為客觀的評估需要觀察者主觀價值上認為值得評量時才加以評估；而這個主觀的論點是可以把它弄得越來越正確而可靠。總會有價值判斷是和主觀及客觀評估相關聯。下一個科學評估其過程可包括幾個不同階段：接受一個感覺器官來的刺激，感知、觀察（使該知覺有意義）、注意、登錄及構成假設。這是把資訊丟開的一個進展過程，而什麼是值得的，可決定每一階段某微量部分是藉以傳遞到過程的某下一部分，這是主觀的判斷。絕對沒有完全無偏見的觀察這種事存在”（Popper，1974）精神醫學的客觀評估涵蓋人生的許多層面。舉幾個例子如身體動作、臉部表情、病人的書寫、學習能力、對條件制約的治療反應、記憶、工作效率以及患者談話內容邏輯評估等。
以上這些都可被量化和客觀分析。主觀分析也可以做，例如面部表情、患者對自己本身、對自己的書寫或其內在事作的描述等。當一位醫師談到某位病人說：“她看起來有些悲傷”，並不是用某些客觀的工具以“悲傷單位”去客觀測量病人的臉部表情。他是透過以下這些步驟來完成：“我把其臉部表情和我所注意到認為是悲傷感覺的情感狀況聯結起來：看到她的表情使我感到悲傷”。醫病關係（rapport）就是此種病人在臨床會談中和醫師之間所建立起來的特性。為了要使它發生，醫師必須要能對此溝通隨時保持傾聽的態度。他必得要能夠自己去建立起該醫病關係；有能力對人性做深入瞭解。這對醫生而言必然是一種主觀經驗，但並不是說它就是不真實或甚至稱它是不可測知的。現象學方法試圖要增加我們對主觀事件的認識以便可以將它們加以分類以及最終的量化。
Aggernases（1972）針對當下的日常經驗加以定義主觀與客觀如下：“當對某物的經驗具有一種〝感官知覺〞（sensation）本質時，如果經驗者在某些有利情境下感受到它，也可以說它具有一種〝客觀〞（objectivity）本質，那麼他就可以用於原先所給的感官知覺本質而是另一種感官知覺模式（modality
of sensation）去的某物。當對某物的經驗具有一種〝觀念〞（ideation）本質時，也就是說接感知時，如果經驗者在某些有利情境下感受到它，那也可以說它具有一種因此他也就可以用至少兩種感官知覺模式去經驗那相同的某物。
如果經驗者覺得在任何情境下都無法使他能夠用兩種以上的感官知覺模式去經驗某物，那麼這個對某物的經驗就具有一種〝主觀〞（subjectivity）本質”。
因此我可以注視著我前面的桌子視它為一種視覺上的感知（visual
perception），我也可以轉過頭而仍然去幻想它並視它為一種視覺上的影像（visual
image）。不管什麼方式，當我“看”它時，事實上我可以想像用湯匙敲它而聽到聲音或直接打它而使我的指關節受傷，來確定它的客觀本質。如果我運用我的想像力在心裡頭創造出一個十八世紀英國Chippendale式椅子的視覺影像而我實際上從未見過它而只看過物體與圖片的混合形狀，我知道我永遠無法去感受或聽到那真正的椅子－－它只是一個主觀的影像而不具外在的、客觀的實體。
４．過程：發展（PROCESS：DEVELOPMENT）就如同瞭解或說明端視面談者的觀點－從內在去同理或從外在去觀察－過程或發展也是端視人們是在他們平常的生活型態之內或之外去經驗該一事件般。“發展”意味某一經驗是可以用該人的體質和生活史加以了解；人格偏差可以視為發展上的障礙。“過程”則可視為從外在對某事件的附加（imposition）；可視為是一種和正常發展十分不一樣的疾病產生－而疾病過程則通常會中斷掉正常的生命歷程。類似地，精神分裂症的發作對一位年輕人的生命史經常會產生一個肯定而必然的“打擊”。
五、精神病理學的理論立足點：精神病理學的類別五花八門。任何對異常行為的闡釋都是精神病理學理論的基本核心。「描述性精神病理學」（descriptive psychopathology）是以對所發生的現象做描述，不以尋求進一步解說為滿足來避開無以數計的有關病因之爭論。作者已經探討了下面的基本假設，即「精神疾病的現象是有意義的」。另一個根本上完全不同的看法則認為沒有任何主體經驗是重要的。思考，包括情緒及驅力，都被視為「附帶現象」（epiphenomena），也就是說思考並不具意義或有什麼目標，它不過像是啤酒上頭的泡沫。思考被視為是腦內化學活動不期然的產物：並非行為的原因而是產物。思想家主觀地賦予其重要性，這純然是錯覺。這樣的一種極端論調已否定掉心理治療的任何可能性了。
１．描述性：動力性（DESCRIPTIVE：DYNAMIC）精神病理學（PSYCHOPATHOLOGY）精神病理學是對異常精神過程（abnormal psychic processes）的研究。描述性精神病理學所關照的是精神疾病（過程中病人）的主觀經驗以及隨之而來的行為。它不對這些經驗或行為妄下任何解說，也不試圖去找出病因或（疾病）發展的過程。
此一針對異常精神現象所採的路徑迥異於其它精神病理學的理論架構，如精神分析學派。在精神分析理論中，至少在許多基本機制中會假設有一種機制發生了而使得其精神狀態在整個架構中變得可以理解。對發生的思考或行為所做的解說實基於諸如轉移現象（transference）或「自我防衛機制」（ego defence mechanisms）。例如：針對妄想，描述性精神病理學是要描述該人所相信的到底是什麼；他如何描述該信念的經驗；他對該真實性所提供的證據；以及該信念對其生活情境所造成的重要性為何等等。然後試著評估這樣的信念是否符合妄想的種種特質，如果是，那麼是那一類妄想。在這樣的現象學評估後所獲得的訊息就可用來診斷、判斷預後以及進行治療。表１－２摘要出描述性與動力性精神病理學之間的比較：（見原書頁15）然而，分析性或動力性精神病理學更會想要去解說該妄想，比如由於壓抑至潛意識中的「生命早期衝突」而在現今卻以精神病形式得以表達，可能是以投射作為表達的基本機制。
妄想內容被視為是根源於早期發展而來的潛伏衝突，欲探究其本質的一項重要關鍵。描述性精神病理學並不意圖去說為何會有妄想存在：它只做觀察、描述及分類。動力性精神病理學則意圖描述妄想是如何產生以及為何會是那樣的一個妄想，其證據是該人早期生命中的一些經驗。這是和前面提及的發生式理解（genetic understanding）有關，此即Mellor氏（1985）所稱的「先見式理解」（prescient understanding）－－意指心理發生的事件因為其必得遵從有關發展的理論假設而呈顯出來底預設性先見之知（presumed
foreknowledge）。
２．意識：潛意識（CONSCIOUS：UNCONSCIOUSP）現象學是無法關照到潛意識，因為病人無法加以描述，醫師也就無法予以同理（empathize）。描述性精神病理學並沒有關於潛意識的理論，但它也並不否認其存在。潛意識心靈因為並不在其參考範圍內，其對心理事件的描述並不歸諸於潛意識方面來的解說。夢、催眠狀態下的內容以及說溜嘴等現象均根據病人如何經驗它們而加以描述，也就是說根據它們在意識自覺範圍內其如何呈現而定。
３．器質病因性：症狀性（ORGANIC：SYMPTOMATIC）精神病理學基本上是對異常心理過程的一種非生物學取徑，所以即令已知其具有器質性病因，精神病理學所要整理的是病人的症狀與經驗而不是其器質性方面的病理學。現在我們已經知道各類不同精神疾病其與某些可找出來的器質性病理學之間有許多連結關係。然而，精神病理學所關照的並非這些連結關係，其用處也並非終究仰賴於去發現某一妄想或任何一個心理事件其在腦部裡的定位何在。早期，以器質為取向的精神科醫師諸如Griesinger及Wernicke，他們的關照並不在精神病理學上，而比較是在圖示出那產生病變的大腦。例如：對大腦梅毒病變的性質與治療的釐清上，他們得到了相當豐富的收獲。類似的，現代行為學家一般而言對現象學並沒有興趣。現象學終究不在探討器質性的病理學或行為學，而是病人的主體經驗世界。
我並沒有把器質性（organic）和傳統上的功能性（functional）拿來相互對比，因為功能性這個詞是最誤導性的。它只會造成概念 上的一團謎，而不是讓人更清楚：一個有邏輯概念而不知任何醫學專業名詞的人將會非常困擾為何人們在心理災難後所導致的功能障礙就應該稱之為功能性，而源自於器質性疾病的類似功能障礙就不能。現象學所能探索的是疾病的症狀性要素（symptomatic elements）：即症狀的本質以及其相關聯的部分。
４．腦：心靈（BRAIN：MIND）雷內．笛卡兒（Rene Descartes，1596-1650）曾對身體與靈魂分開來的看法加以檢視、整合並重新陳述。他描述道“lame raisonable”－－理性的靈魂是佔駐在（身體）機器中，在腦部裡有其主要的位置。他描述靈魂是改變機器（即身體）運作的工程師（1649）。笛卡兒是他那時代的一位偉人，不斷反映且發展出他那時代的這樣一種二分法（dichotomous）觀點。在笛氏之前此類笛卡兒氏二元論（Cartesian dualism）的例子可見於Lady
Doderidge（死於1614年）的墓誌碑上的刻文，如下：（略，見原書頁17）此一對身體與靈魂之間有著絕對清楚且確切劃分的文字，可在Exeter
Cathedral（教堂）內所發現到她的墓碑上看到。
