第 30 期

關於展臂縱入的迴旋曲 夢覺之一。李後主曾經這樣" 臨春誰更飄香屑，醉拍闌干情味切，歸時休放燭花紅，待踏馬蹄清月夜"" 最是倉惶辭朝日，教坊猶奏別離歌，垂淚對宮娥 "之二。夢花園使君赤裸奈何昭君Betray秘密花園溫馨成羞慚荒唐纏綿夢醒，掩夢太息故國多少事，奈何----不如一曲慶歡娛且歌且舞彷彿前生" 從此不早朝--- "之三。妳如此美麗我好想擁妳入懷融入我的心融合妳我身體如一如縱入大海fullfilledthen drainedI’ m so hungry.Monster am I.( No, I’ m killed , too. )Please hold me, touch my hair.I want to cry in your holding arms.抽搐地哭大聲地嚎哭別笑我narrcissistic(Give me a brake )Oh---Don’ t leave me alone.之四。Sex你是黑洞我祈禱，讚禮一遍又一遍之後我躍入凌空而下再也沒有重量，再也沒有所謂生命的意義之辛苦探索你是我的終點" Oh ， shamed 。"之五。臨深淵他在岸邊踟躕上下像天秤在秤量‘ 綠波盪漾，縱入吧 ’‘ 喔， 不! 危險! 危險! ’上上下下於岸岩的稜線轉眼間退潮了瞬間露出乾涸的底喔，果然遍佈大小危岩可是，旁邊繞小路下去的伙伴已經玩過了滿足地走出來呢‘ 唉，真懊惱 ’之六 0與1幕一漲潮，岸邊佇立長髮女性的剪影" 嗯 " (享受美好的感覺中)幕二退潮，岸邊佇立長髮女性的剪影" 喔!乾涸海灘怎如此猙獰! "" 喔，你可以一瞬間吸乾海水般的情緒耶，such a emotion killer。 "之七 習泳我在無數母親匯聚之海的懷裡蠕動哭喊母親 ‘ 喔 , 我需要妳的愛 ’‘ 不要離開我 ’瞬間母親之浪捲來‘ 喔，我的兒，我的寶貝 ’突然我有了滅頂的恐懼我要呼吸我不能被淹沒‘ 其實你會游泳，其實你早已注意安全 ’‘ 可是，大海還是很危險--- ’

關於「PD海外營第二階段，一九九八年」的隻字片語之一黃世明七月的小島海風吹拂身上的感覺，已逐漸變得模糊了。或許，令現在的我困惑的是，這兩個星期的學習，究竟應該把它放在生命中的什麼地方呢﹖在這兩個星期中片片斷斷的記了一些東西。但就像任何想捕捉真實的企圖一樣，和真實一比就顯得太過渺小了﹔可是無論如何，心裡總有些東西想要冒出來似的，不斷的催逼著我寫些什麼。所以，以下所整理的，有些是小島上的日記，有些是回台灣以後的有感而書﹔有些可能沒有日期﹔或者將來也許不見得按照時間的先後順序。我知道有些敘述方式也許大家會不太容易理解。但在茫茫如大海的讀者中，若有隻字片語能偶然與某一二位讀者共鳴，對我來說就算是賺到的了。

1. 1998.0714.1400這時候我的手錶卻指著十五日的五點。毫無疑問，是台灣時間的清晨五點那是十個小時前還習慣著的時間座標。所以，差不多是看完足球賽，回房間睡覺的時候了。(或者是，在沙發上迷迷糊糊的睜開眼睛，發現球賽已經結束，卻不知道最後結果是幾比幾的時候。)小島的這個時候卻是正午剛過。或許大家午覺才剛醒，準備開始一個下午的工作吧。真是怪異的感覺，就好像來到另一個時空似的。

這兒的確是另一個世界啊。腦子裡的另一部分作了這樣的回答。「老蔡不是說了嘛，連這兒的夕陽，都溫暖得有些不近人情哩。」對我而言是三年前的事了﹔三年已經夠長，足以使現在的我感覺陌生要多過熟悉。

但有個感覺倒是記得的。「上次來Gabriola island的時候，看到的是它最亮麗，陽光普照的日子﹔這次，我想該看看它的陰天，甚至暴風雨了。」日記上這樣寫著。顯然我的心情也作好了某種準備。

2. 1998.0716.0030John今天提了一個很好的問題﹕「但當我回到現實生活時，我並沒有得到相應的response(回應). I’ ll get hurt(我會受傷).」我不知道多少人有著同樣的問題，也不知道有多少人在這個過程裡受傷。今天晚上，只是作為自我介紹後的暖身而已，Jock請我們站起來四處隨意走動﹕「想像你在一個大都市裡面，你每天都碰到許許多多的人，他們很忙碌，你也很忙碌，你們都不太有機會認識對方…… .」走著走著，眼淚就流了下來。

對於John的問題，Jock只簡單的回答了一句﹕「那是可以學習的。」我不知道我們到底要學些什麼，才能讓自己有能力去面對那個受傷﹔但是大概不是像我以前所想的那麼一廂情願，以為我們只要「持續」地去分享，「不用管別人怎麼反應，自然可以改變別人」。處身於環境(以及環境中的眾多他人)中的我，不可能置身事外而獨善其身﹔我的能量狀態與環境的能量狀態之間，存在著微妙的互動關係。這是我到高雄一年來所學到的少數幾件事之一。

Jock說﹕「我和Ben在一起，彼此作了一個承諾，就是:我們的關係對雙方而言，都是primary relationship。」稍後他們對所謂的primary relationship作了解釋﹕" to find out what love and life are all about. " (「去發現所有和愛與生命有關的事。」)那麼我和玲到底是怎麼回事呢﹖我們是否能夠彼此承諾「去發現所有和愛與生命有關的事」﹖這一年來，我們難道不是以彼此的崇高目標為名，替對方挖掘了「恰恰好」的墳墓﹖而我日記上寫著﹕「如果我堅持下來，是否能夠發現一些新的東西﹖」我到底在堅持些什麼﹖堅持留在墳墓裡嗎﹖也許我該想想what " what life and love are all about " is all about.3. 1998.0716.0110第一天還有一件事。Linda提到她兒子的死。

我很難過。四年前當我第一次參加「潛力甦醒營」的時候，她是我的小組長。那時真的是我整個生命從潛抑的憤怒、知識份子的高傲、追求完美的自戀與自責當中甦醒過來的時刻﹔整個過程中，她的理解和溫暖給了我非常大的幫助。很難用言語形容她對我的意義。而這次，那熟悉的、張開雙臂的歡迎姿態依舊沒變﹔但當她平靜地敘述兒子的死時，似乎透露了那份留下來給自己的，濃濃的悲傷。

但她也說了很重要的一件事﹕" When I ’ m sad(當我悲傷的時候) …… ..I make sure I ’ m contact with my friends(我要確定我與我的朋友作出接觸) …… and make sure that I stay in chaos(而且確定自己停留在混沌之中) ……"好個「停留在混沌之中」。不太確定自己到底聯想到什麼，只是覺得很佩服。

4. 1998.0716.1410早上D的個人工作，的確讓我有許多混沌的聯想。

不知何時，「溫柔」對我來說似乎變成一種很奇怪而陌生的字眼。

J說﹕「在親密關係中，我很容易躲到那個cousellor的角色中，很理性地為伴侶分析問題…… 但是不知道什麼時候，我似乎已經失去溫柔的能力了 … .」溫柔，是去照顧一朵「雨後的嬌嫩花朵」(Jock言)的能力。沒錯，我是失去了。

(待續)

梅蘭妮‧克萊茵選集〈The Selected Melanie Klein〉---茱莉特‧米歇爾選輯---盧志彬翻譯(第七章-5)當兒童對愛的信任能力，還有對他的修復力量以及整合增加，並且，由於持續且各式各樣藉由外在現實所得的證明與反證明，使得他對自己內在好世界的安全感也增加時，躁狂萬能會降低，而且具強迫性質的修復衝動也會減少，大體上而言，這就意味著他已經渡過了嬰兒期焦慮。

現在，我們必需將嬰兒期焦慮與正常哀悼做一連結。以我的觀點看來，哀悼者潛意識裡幻想已經失去了他 內在 的‘ 好 ’ 客體，這會大大地增強那失去真實所愛的人的痛苦程度。然後，他會覺得他內在 ‘ 壞 ’ 客體主宰一切，而且，內在世界處於崩解的危險之中。我們知道，失去所愛的人會讓哀悼者有股衝動，想要讓自我那失去的所愛客體恢復起來（佛洛依德與亞伯拉罕）。不過，我認為，他不僅納入（再融入）了他剛失去的那個人，而且也恢復了他內化的好客體（終極來說，就是所愛的父母親），從他發展最早期開始，這些客體就成為他內在世界的一部份了。當經驗到失去所愛客體時，他也會覺得這些好客體遭到摧毀。之後，早期憂鬱形勢與隨之而來的焦慮，罪惡感與失落感，以及來自乳房情境，伊底帕斯情境與所有其它這樣源頭的哀傷，都會被再度活化起來。在所有這些情緒裡，怕遭到可怕的雙親搶劫與懲罰的恐懼--也就是說，被迫害的感覺--也已經在心智深層裡重生了。

舉例來說，如果一位婦女的小孩死了，那麼隨著遺憾與痛苦的失去，她早期怕遭到‘ 壞 ’ 的，復仇的母親搶劫的恐懼，會被再度活化且確認。她自己早期搶奪她母親嬰兒的攻擊幻想，產生了害怕與被懲罰的感受，這強化了矛盾，並且形成仇恨以及不信任他人的狀況。在哀悼狀態中，被迫害感覺的增強是更加痛苦的，因為，由於矛盾與不信任的增加，那原本可能如此有助益的友善人際關係，在那時候會變得滯礙難行。

因此，哀悼工作中，在檢驗現實的緩慢過程裡，那經驗到的痛苦，似乎某部份是必需的，因為哀悼者不僅由於重整了與外在世界的連結，因而持續地再經驗這個失落，而且，他也同時藉此重建了惱人的內在世界，那內在世界感覺起來像是陷於敗壞崩解的危險之中。正如那渡過憂鬱形勢的幼小孩童，在潛意識裡正掙扎著要完成建立並整合他內在世界的任務一般，哀悼者也是如此地經驗到重建與重新整合內在世界的痛苦。

在正常哀悼中，早期精神病焦慮被再度活化起來；哀悼者實際上生病了，但因為這樣的心智狀態如此常見，而且對我們來說是這樣自然，以致於我們並不會稱哀悼是一種病態。（相同的理由，直到最近幾年，正常兒童的嬰兒期精神官能症也不被認為是一種病態。）更精確地做我的結論：我認為，在哀悼中主體經驗了一個修正且暫時的躁狂-憂鬱狀態，而且克服了它，因此，主體藉由不同環境及不同表現，重覆了兒童於早期正常發展裡所經驗到的過程。

哀悼者把仇恨轉而針對他失去的那個所愛的人，這是他最大的危險。在哀悼情境中，表達仇恨的方式之一就是勝過亡者的感受。我引用這篇論文較前面提到，勝利是嬰兒期發展中躁狂形勢的一部份。當一位所愛的人過世時，嬰兒期想要父母親與兄弟姊妹死亡的願望，就真的被滿足了，因為在某種程度上，死者必定是最早期重要人物的代表，因此他會承接了某些特屬於他們那一群人的感受。所以，雖然因為某些原因，他的死亡粉碎了，但某種程度上，感覺起來是一種征服，並且形成了勝利，因而更進一步造成了罪惡感。

在這個點上，我發現我的想法不同於佛洛依德，他的看法是：‘ 第一點，然候：在正常哀傷裡，客體的失落也無庸置疑地被克服了，而且當這過程持續時，它也會吸取自我的所有能量。然後，為什麼它並未在過程已運作之後，為勝利階段建立起一經濟的情況，或者，至少某些對這樣狀態的少許指示？我發覺不可能隨即回答出這個反對的理由。 ’ 在我的經驗裡，勝利的感受無可避免地甚至與正常哀悼綁縛在一起，並阻撓了哀悼工作的進行，或者讓哀悼者經驗到許多困難與痛苦。當哀悼者對那失去的所愛的人，以各種方式呈現出來的仇恨佔上風時，這不僅將那失去的所愛的人轉變成迫害者，而且也撼搖了哀悼者對內在好客體的信任。這被撼動的，對好客體的信任，對理想化過程的干擾最為痛苦，理想化是心智發展中一個重要的居間步驟。對幼小孩童來說理想化母親是對抗復仇的或死亡的母親，以及所有壞客體的守護者，因此她代表著安全與生命本身。正如我們所知道的，哀悼者回憶起那失去的所愛的人的良善及好特質時，會獲得相當舒解，而這部份是由他維持所愛客體為一理想客體所經驗到的再保證而得來的。待續..

前 言 － 意 識 的 光 譜◎作者：Ken Wilber◎譯者：李孟浩威廉‧詹姆斯（William James）有段常被引用的評論，說道：我們正常的清醒意識只不過是某個特殊的意識類型，因為意識還有很多個播放影像的銀幕，其中隱伏著許多截然不同的意識潛在形式。我們也許可以終其一生都猜想不到它們的存在，但只要我們受到必要的刺激，在那接觸的瞬間，就會發現它們是完完整整地待在那兒-----我們若是忽略這些意識的其他形式，就不可能弄出一個終極的宇宙解釋模型。問題是我們要如何看待它們呢--------不管如何，它們可以禁止我們過早把宇宙實相的解釋方式定案下來。

這本書就是想替這種宇宙觀弄出一個闡釋的架構。這個架構主要綜合了「東方」和「西方」兩種了解意識的進路；可是這兩種進路的性質極端廣泛和複雜，綜合的方式必須要刻意精簡才行，因此我們可借助於某種物理學的比喻。

我們的環境受到多種輻射線滲透－除了平常可見的七色光外，還有X光、伽瑪射線、紅外線、紫外線、無線電波和宇宙射線。除了可見光外，這些輻射線的存在要到兩百年前才被人揭曉。歷史上，首先是威廉‧賀薛爾（William Herschel）開始藉由熱輻射（thermal radiation ）現象，探討輻射線的存在。他的設備很簡陋，只在燻黑的燈泡上裝個溫度計，便可用來測試太陽光譜的各個帶區。在賀薛爾發現紅外線不久後，李特（Ritter）和伍拉斯頓（Wollaston）用照相設備偵測到紫外線。到十九世紀末時，科學家已經用實驗證明了X光、伽瑪射線和無線電波的存在。

表面上看起來，這些輻射線彼此差異很大。譬如說，X光和伽瑪射線波長很短，穿透力強，能對生物組織造成致命的傷害。另一方面，可見光的波長較長，穿透力較弱，因此傷害不了機體組織。從這個觀點來看，它們的確很不相同。再舉一個例子來說，宇宙射線的波長只有億萬分之一吋，可是有些無線電波卻有一哩長。乍看之下，它們當然極端不同。

可是，奇怪得很，所有這些輻射線現在都被視為電磁波的不同形式，而且有一些共同的特徵。它們在真空中都用光速行進；它們都由垂直的電磁向量組成；它們都跟光子一樣量子化----等等。在這個「簡單化」的層次上，這些不同的電磁輻射線形式是如此相似，因此現在大家都認為它們共同構成一個輻射譜。也就是說，X光、可見光、紅外線、紫外線和無線電波都被視為一個輻射譜的不同帶區，這個情況有點像彩虹光譜的不同色帶。所以，它們原本被認定是彼此不相關的，可是現在卻成為一個基本現象的形式變化。早期科學家因為是各憑其裝備「闖入（plungging in）」電磁波譜的不同帶區或波長範圍，就覺察不到他們都在研究同樣一個基本的過程。

因此，電磁波譜含有各種不同波長和頻率的能量波，其範圍是從「最精細」和「最具穿透力」的宇宙射線，到「最粗重」和最少能量的無線電波。我們現在可以拿這個現象，跟高文達（Govinda）喇嘛對藏密意識觀的描述做個比較。高文達說意識是由不同的鞘身（shades）和層級所組成，而這些層級「不是分隔的層面，----而是彼此穿透的能量形式，其範圍從最精細的『遍照一切（all-radiating）』和圓融一切的明光意識，下到最粗重的『物質意識』形式，亦即我們眼前可見的物質身軀。（註一）」也就是說，他描述意識的方式跟電磁波譜很像，有些西方研究員也從這裡面得到線索，就建議大家把意識看成是一個光譜，會有比較大的收穫。

假如我們現在把意識看成光譜，那麼我們也許會預想東西方研究意識的人會跟早期的輻射線科學家一樣，使用不同的語言、方法和邏輯，「闖入」意識光譜的不同帶區或波動層次。我們也可以預期東西方研究意識的人根本想不到他們都闖入同一個意識光譜，因此他們彼此溝通時會特別困難，甚至互有敵意。這是因為每一個研究者在談到自己的層次時，都自以為正確得很，一旦提到其他人闖入的層次，就全部說成是大錯特錯。要解決這個矛盾，不能硬要他們彼此同意對方的見解，而是要讓他們了解到自己是從不同的層次，來談同一個意識光譜。這就好像居里（M. Curie）和賀薛爾爭議輻射線為何的情況一樣，因為他們還不知道輻射線是一個電磁波譜。居里因為只研究伽碼射線，就宣稱輻射線的威力很強，會影響感光板，也會對機體形成致命的傷害。而研究紅外線的賀薛爾根本就不會提這些東西！當然，他們兩個人各自研究不同的輻射帶區，這並沒有錯，只要他們了解到這些都屬於同一個電磁波譜，爭論自然會停息。因此，要了解輻射線現象，就要收集每一層次所獲得的資訊，並加以綜合，而這正是今日物理學家看待輻射線的方式。

假如意識是個光譜，我們可以預期說東西方研究意識的人在彼此溝通時會特別困難，因為他們各自處理不同的意識層次，而今日的現況正是如此。雖然有很多重要的例外情形，但是西方科學社群的共識還是說：「東方的」心智是退化的、原始的，講好聽一點則是糊里糊塗的。而東方哲學家則會說西方的科學物質主義正代表了最粗糙的妄想形式、無明和靈性匱乏。舉例來說，精神分析學的代表法蘭茲‧亞歷山大（Franz Alexander）就說：「精神分裂性退化（schizophrenic regression）和瑜珈練習以及禪修有相似之處，這表示東方文化的一般趨勢正是想在艱困的物質生活和社會生活中打退堂鼓，以蜷曲到自我上頭。（註二）」東方思想的代表鈴木大拙（D. T. Suzuki）如果要回應的話，可能會說：「自我的科學知識不是真實的知識----要有自我的知識，只有------當科學研究告一段落，科學家放下所有的實驗裝備，並坦承他們無法繼續延伸他們的研究-----（註三）」從這個類比推下去，這樣子的辯論將會到處點燃，因為每個探討實相的人都是從意識光譜的不同帶區內，說他自己的主張。只要他們知道大家談的是同一個意識光譜，這些無謂的爭辯就可以止息。而且，辯論大多會被類似波耳的互補性原則（Bohr‘ s principle of complementarity）的東西取代。也就是說，我們可以把從不同意識層次而來的相關資訊，加以一番整合和綜合，就能形成一個光譜或一道彩虹。我們不該讓那種主張每一個進路、層次和帶區不過是眾多帶區之一的說法，危害到個別層次的價值或完整性。相反地，每一個帶區都是依據其他帶區，才能作為意識光譜的特定表現。這就像藍色之所以美，是因為它與其他顏色在虹光中共同排列，而「藍」本身也要依靠其他顏色的存在，否則世界上只有藍色的話，我們就根本無法區別出藍色為何物。在這種綜合類型中，不管是東西方的進路都不會有什麼損失，它們反而能得到一個普遍的理論脈絡。

雖然這本書從頭到尾把意識說成是光譜或由各種波動層次所組成，但是嚴格來講，這只是一種譬喻。正確來說，意識不是一個光譜，但對意識層次的研究和溝通而言，光譜說有很大的助益。也就是說，我們正在創造一個有科學意味的「模式（model）」，就跟酵素動力學的邁凱里斯－莫頓（Michaelis-Menton）模式、原子核的八重軌道模式和在視紫素光學異構化之上建立的視覺興奮模式一樣。為了完整介紹意識光譜起見，我們還必須處理意識的基本層次，讓大家對它們有個基本的認識才行。

從精神分析、唯識學、容格派分析、吠檀多印度教、完形治療、密宗、心理綜合（psychosynthesis）----等等的啟示中，我們發現有數不盡的可能意識層次，但是為了簡化和便於辨認起見，我們揀選出三個主要帶區（待會再描述四個小帶區）。我們稱這三個意識層次為（1）自我層次（the Ego level），（2）存在層次（the Existential level），（3）心性層次（the level of Mind）。【四個小帶區是超個人（the Transpersonal）、生物社會（the Biosocial）、哲學（the Philosophic）、陰影（the Shadow）。】如果我們能了悟到各個意識研究者是從不同觀點來研究這些層次，就開始能弄清楚這種綜合的特性，並且把他們的結論加以精選和整合。譬如說，修伯特‧班若特（Hubert Benoit）把這三種層次描述為客體意識層次、主體意識層次和絕對原則層次。魏無為（Wei Wu Wei）則稱它們為客體層次、偽主體層次和絕對主體層次。唯識宗則稱之為六識、妄心和阿賴耶識。還有其他知名意識探索者也研究過這些層次，如威廉‧詹姆斯、鈴木大拙、史丹尼斯拉夫‧葛羅夫（Stanislav Grof）、羅蘭‧費雪（Roland Fischer）、卡爾‧容格（Carl Jung）、葛吉夫（Gurdjieff）、商羯羅（Shankara）、阿薩鳩里（Assagioli）、約翰‧黎利（John Lilly）、愛德華‧卡本特（Edward Carpenter）、巴克（Bucke）---等。還有令我們特別感興趣的一點，那就是許多心理學家只有專門研究某個主要層次，因此就釐清和說明各個層次的特徵而言，他們的成果極為重要。這些心理學派比較重要的有精神分析、存在心理學、完形治療、行為主義、認知治療、社會心理學和溝通分析。

也就是說，我們研究意識光譜不僅是要把東西方的進路綜合成心理學和心理治療，也是要把各個主要西方進路綜合整理為心理學和心理治療。在這一點上，我們不必處理任何細節，而讓「主秀溜掉（giving the show away）」，因為西方心理學的不同流派（如弗洛依德派、存在主義派和容格派）大致上都處理過意識光譜的不同層次，因此它們也可整合成一個真正涵蓋一切的「光譜心理學（spectrum psychology）」。我認為西方之所以會發展出四、五個不同心理學派的主要理由，是因為每一派都標定在意識光譜的某個主要帶區或層次。這種情況不是說有四個學派針對同一意識層次建構出四種理論，而是四個學派分別弘揚意識光譜的不同層次（如陰影、自我、社會生物和存在層次）。這些不同學派於是乎形成互補的關係，而不是如一般人認定的只有衝突對立。我相信隨著我們研究的進展，這個主張會日益明朗化。

我們還要嚴正聲明這個綜合不是嘗試去搞定同一層次的爭論，比如說我在自我層次上有公開演說的恐慌性的焦慮，那我要去找精神分析師或行為主義者？我們需要時間和進一步的實驗，才能標明每一個進路的不同利益。這種綜合對於類似這種「我活得很不快樂，那我該找心理治療還是大乘佛教？」的問題，會回答說「你完全有兩個都找的自由，因為這些處理不同層次的進路基本上不會相衝突。」自我層次這個意識帶區包含了我們意識和潛意識內的角色、自我圖像和自我意象，以及我們心智的分析和區別性質。第二個存在層次涉及我們的身心組織，因此包含了我們基本的存在感，以及模塑存在感的文化前提。在其他事物中，存在層次形成我們自我意象的感覺指涉：當你心理上喚醒自我意象的象徵時，他就是你感受到的東西。簡單地說，它替分隔的自我意識，構造出一個持續的和不可化約的根源。第三個心性層次即一般人所說的神秘意識，包含了你與宇宙合一的感受。所以說，自我層次包含了心智，存在層次包含了心智和身體，心性層次則包含了心智、身體和宇宙。這種與天地合一的感受比你一開始猜測的還要普遍，因為它是其他所有感受的基礎。也就是說，自我層次是你感到自己是父親、母親、律師、商人、美國人---等等的感受。而存在層次則是你埋藏在自我意象之下的感受；那就是整個機體存在的感受，也是你作為你所有經驗的獨立主體的內在信念。心性層次則是你在感到任何事物之前的最原始感受，那就是天人合一感。

自我層次和存在層次一起構成了我們作為自存的和獨立的個體的一般感受，而這些正是西方進路著墨最多的層次。另一方面，東方進路則偏重心性層次，因此有點完全繞過自我中心的層次。一言以蔽之，西方心理治療的目標是「修補（patching up）」個體的自我，而東方禪修的目標則是在超越自我。 (待續)

精神醫學中的心理社會治療概說陳登義　醫師一﹑前言：由於精神疾病的病因及病理發生機制（pathogenesis）大多未完全了解及確證，必須以多因性取徑（multifactorial approach）來解說，因此就治療上來講乃是從生物－心理－社會模式（bio-psycho-social model）做為其架構取向。本節即是介紹後半段的心理－社會治療。在介紹之前先看一個圖示：潛伏因子　　　　　誘發因子　　　　 　持續影響因子（predisposing）　（precipitating）　　　（perpetuating）生物　　遺傳﹑體質﹑生　　身體疾病﹑物質　　　藥物作用﹑副作用產創傷或先天疾病　　　濫用或外傷　　　　﹑身體疾病後遺症心理　　　氣質﹑人格　　　心理創傷﹑個人　　　　對疾病的反應發展﹑心理創傷　　　　壓力　　　　　　（認知﹑情緒等）社會　　社會文化制約﹑　　社會生活壓力事件　　　家庭﹑社會支持家庭環境　　　　﹑環境意外事件　　　　系統﹑醫療系統提供精神醫療服務或精神衛生工作的臨床設施包括：住院﹑門診﹑日間留院﹑長期留院﹑急診及危機處遇﹑社會支持機構；而提供上述服務的工作人員則包括：精神科醫師﹑臨床心理師﹑精神科社工員﹑精神科護理及職能治療師，另外還有神職人員﹑個案經理人（case manager）﹑臨床藥師或精神分析師等等。這些專業人員常是以團隊合作的方式（team work）在進行其所提供的服務。

二﹑介紹各種心理社會治療型式：１．行為治療（Behavior Therapy）：

• 理論根源主要來自英國經驗主義（British Empiricism）（應用觀察實驗的方法所得出的原則）﹑蘇聯巴甫洛夫（I. P. Pavlov，1849-1936）關於制約（conditioning）的實驗研究﹑以及後來包括B.F.Skinner（1904-1990）﹑Joseph Wolpe﹑Hans Eysenck等人相繼進行的關於刺激－反應（Stimulus-Response）相關研究。
• 強調對客觀的﹑可觀察的現象（如行為）進行研究，包括身體活動，諸如飲食﹑飲酒﹑說話或完成系列活動而產生的習慣以及社交互動等等。強調“病人做的是什麼”（what the patient does），而不特別處理其想法或感受。他們相信“改變行為，就能導致其想法和感受改變”（Change the behavior, and the thoughts and feelings will follow）。
• 適應症方面：酒精﹑藥物濫用，飲食疾患，焦慮症（特別是畏懼症及強迫症）。當然如具備行為治療理論的一般性原則，也有助於處理諸如：痴呆（失智）症﹑精神病﹑適應障礙或人格違常等患者。

‧兩種型式的制約理論：

• 古典制約（classical or Pavlovian conditioning）：打鈴聲－＞給狗食物，產生“制約反射”（conditioned reflex），打鈴聲是制約刺激（conditioned stimulus），食物是未制約刺激，（對鈴聲反應的）流口水，則是制約後的反射（conditioned reflex）。這樣的成雙刺激（stimulus pairing）可解說精神症狀的產生，並透過制約改變病人的反應型態而達到行為治療的目標。
• 操作制約（operant conditioning）：不藉外在刺激而是以本身自控性的操作刺激產生操作反應（operant response）。如：小小孩用湯匙敲打杯子引起母親的注意而達到某些欲望上的滿足，比如喝牛奶或吃土司；但如果敲打得太厲害，母親會不高興，不但湯匙﹑杯子被沒收了，牛奶﹑土司更沒有，甚至還要挨打挨罵。因此，小小孩就學會了自己控制要怎樣敲打杯子才能得到他最想要的結果。

• 正向強化（positive reinforcer）（報酬）與負向強化（negative reinforcer）

（懲罰）：前者可強化想要的反應，後者則可減少或消除掉不要的反應，且通常前者比後者較有效，因不給強化通常即可去除掉不要的反應，而且variableand unpredictable比fixed and regular schedule of reinforcement通常也較有效，可以病態賭博（pathological gambling）為例。

• 放鬆訓練（relaxation training）：用以教導病人控制其身體及精神狀態。指導病人運用全身各部位的肌肉，先緊，再緊，非常緊，然後放鬆，再放鬆，到完全放鬆。從這個過程當中，病人可以學習到隨意控制其鬆緊的感覺，此法也可以利用錄音帶方式進行。
• 系統減敏感法（systemic desensitization）：教導病人如何減少或控制因為特定刺激所導致的恐懼害怕，如各種畏懼症。過程如下：想像某害怕情境－＞想像該情境可能引發的反應－＞體驗該反應－＞利用放鬆技巧，學習隨意控制該不適反應；然後逐漸學習真正進入該情境－＞放鬆技巧－＞隨意控制。中間階段也可用像片﹑像片加聲音，再進到真實的情境。
• 洪水法（flooding）：教導病人藉由不斷接觸那原先會產生害怕的刺激，同時協助他們學習到該刺激其實不會導致任何令人害怕的後果；如怕坐飛機的人，可藉著不斷坐飛機來消除掉該害怕；又如怕蛇或重覆洗手的儀式行為，因為他踫到門把手覺得髒。這時可教他不斷地去握門把手，直到焦慮及之後的儀式行為整個消除掉。另有所謂“矛盾意向”（paradoxical intention）療法，即要求病人規則進行式行為，且每天記日記，慢慢地病人覺察到那是荒唐可笑的，且對降低焦慮一點幫助都沒有，最後終於自動把它揚棄掉了。
• 行為修正技巧（behavior modification techniques）：應用強化概念來形塑行為，並以較健康行為或習慣來降低或減少不想要的行為。特別對衝動控制障礙有用，如酒癮﹑藥癮﹑飲食疾患及品行障礙有效。以神經性厭食症為例，每增加兩公斤，就可不被限制在病室內；再增加兩公斤，就可看神秘推理小說；再增加兩公斤，就容許她吃口香糖等等，因為這些都是病人最想要的，而且該體重要持續維持住，如果掉下來，就取消該正向強化直到病人又恢復該體重。

２．認知治療（Cognitive Therapy）：

• 理論根源：認知心理學﹑弗洛依德精神動力理論及某些行為學派理論。最主要的代表性人物是貝克（Aaron Beck），其技巧的基本根據是認為“認知結構”或“架構”（schemata）會形塑人們對所面臨各種生命情境所做的反應或適應的方式。
• 最常用的適應症是“憂鬱症”（depression）。貝克指出憂鬱症病人身上所看到的三種主要認知型態或習性，他稱為“認知三部曲”（cognitive triad），即：對自己的負向觀感﹑對（外來）經驗的負向解釋及對未來的負向觀感。
• 認知治療技巧的重點在教導病人以新的方式去改變舊有的病態架構，是以較短期且高度結構化的方式在進行。其目標是幫助病人重新結構負向認知而能以較不扭曲的方式面對現實並予適當反應。
• 實務上合併了許多行為技巧及認知重構技巧。前者包括：各式各樣的家庭作業及漸進式活動設計以調整其認知及行為模式，後者則指出病人所常犯的認知扭曲及容易進到病人意念中而產生負向態度的所謂“自動思考”（automatic thoughts）。下列是貝克所指認出的六種典型認知上的扭曲：

• 武斷任意的推論（arbitrary inference）：從某一經驗中下出錯誤的結論，
• 即言者無心，聽者有意。
• 選擇性摘要（selective abstraction）：即斷章取義。
• 以偏蓋全（overgeneralization）：以單一例證即對整個經驗和關係作普偏性的推論。
• 放大和縮小（magnification and minimization）：藉負向解釋來改變某特定事件的重要性。
• 擬人化（personalization）：把事件解釋為是跟個人有關而其實是無關的。
• 二分法思考（dichotomous thinking）：非黑即白，非好即壞。

‧以正向思考方式取代那自動出現的負向思考方式。

• 認知治療的目標即標認並重構那些原來形塑病人所感知的各種不同負向架構。在這過程中，常需要提供大量的同理及正向強化，俾重構其認知組合，此法特別對憂鬱症病人有效。

３．個別心理治療：

• 古典精神分析及精神動力心理治療：

• 古典精神分析是弗洛依德在20世紀初創始，其技巧主要是從治療轉化症狀（諸如疼痛﹑癱瘓）的病人身上發展出來的。原先是用Charcot的催眠方式，他發現這些症狀反映的是早期被潛抑（repressed）的痛苦心理症狀，後來他改用自由聯想方式，讓這些被潛抑的想法能釋放出來。這些想法中很多是性幻想和經驗，也反映出當時社會一般人被壓抑的普偏心理內容。
• 之後弗氏擴展到焦慮症﹑強迫症，甚至精神病，而發展出系統的精神分析理論，即人類心理的結構與運作方式。其基本概念包括：心性發展階段﹑意識與潛意識的思考結構（即初級和次級過程思考）﹑驅力和動機的結構（即本我﹑自我﹑超我）﹑夢所代表的象徵涵義﹑嬰兒性欲理論等等。
• 之後的精神分析師繼續擴展和修正弗氏理論，如自我心理學（ego psycho-logy）﹑自體心理學（self psychology）理論以及其它許多關於防衛﹑應對及適應等心理機制的擴大理解。這些都成為現在接受精神分析或精神動力心理治療訓練的主要理論來源。
• 兩者的區別：

• 領悟取向（insight-oriented）及關係取向（relationship）心理治療：

• 這兩種都是比較不那麼密集深入或長期的治療模式，其適用的對象較廣泛。
• 前者採用許多基本精神動力概念，但較集中於人我關係及此時此地情境。每週一次，每次50分鐘,，在治療時，鼓勵其多回顧及探討關係﹑對自身的態度以及早期的生命經驗。治療師以介入及支持性的態度，偶而以解析來協助病人達到某種程度的領悟（病識感）。，此方式並不鼓勵轉移現象﹑退化現象及宣洩（abreaction）。比較是要對其行為達到智性上的理解同時做必要的改變。
• 後者的治療師則角色要比較是積極主動的，其重點是達到“矯正性的情緒經驗”（corrective emotional experience），治療師就像位關愛的﹑值得信任的代理父母親，協助病人面對以前所未知的需求或未解決的驅力問題。，也是每週一次，可能持續六個月到數年，其治療進行的內容也是著重在此時此地情境與關係，有時才回顧早期的生命經驗，有時也會達到領悟的效果，但最重要是透過治療師的同理與關照態度來達到治療效果。

• 支持性心理治療：

• 主要目標在協助病人渡過困難情境。其內涵其實都會含括在上述各種型式的治療中，除了精神分析。
• 治療師的態度是同理﹑表達高度興緻及關愛，而病人則盡情描述並探討其目前所面臨的各類問題，可以從婚姻的不合諧到精神病症各類被迫害妄想等，所以它可適用於各種類別的精神疾病上。
• 其目標是協助病人對應困難的情境﹑經驗或各種階段適應問題。治療師則給予特定的技巧使其可應用，諸如：發展新的興趣或嗜好﹑拓展更廣的社交接觸﹑嚐試獨立生活以避開和父母親間的糾葛等等。對各不同類別的病人會有各取其所需的治療次數與治療期間。
• 通常每週一次，和藥物治療會併用，如為危機處置（crisis intervention），但如為長期病患，則可能只需每月（或更久）一次，但期間要經年累月。
• 附註：常見的防衛與對應機制（defense and coping mechanisms）：

精神分析學大綱原著：西蒙 · 弗洛依德英譯：詹姆士 · 史粹奇中譯：黃湘雄 沈政男校訂：李清發

• 精神的諸多質素

我已說明精神機制的結構及活動於其內的諸多能量與力，並透過一顯著的例子來描繪這些能量（主要是性原能）如何組織成負有種族保存之目的的生理功能。當然，除了一個來自經驗的事實，即此機制與此類能量是所謂精神生活的功能基礎之外，這對精神活動頗獨特特質的闡明，卻一點也未提及。接下來便要談某種精神活動獨有的特質，而根據相當廣為接受的看法，其確實符合精神活動並將其他一切排除在外。

此研究的起點乃由一無與倫比且難以解釋或描述的事實所提供—— 此即意識的事實。不過，如果有人提到意識，基於最個人的體驗，我們馬上了解其意何指。不管是【心理】科學的圈內人或圈外人，許多人都會同意此假設，認為獨有意識是精神的；那麼一來，留待心理學的就只是在精神現象中區分出知覺、情感、思考流程與意志等。儘管如此，一般都同意這些意識流程並未形成自身完整而連續不斷的次序。因此除如下假設外我們別無選擇，即隨心理過程有相應的生理或身體流程，且我們必應視其較精神流程更為完整，因為這些生理或身體流程有些會有並行的意識流程，其他的則沒有。果真如此，心理學強調這些身體流程，於其中瞭解精神活動的真正精髓，並期待另一些對意識流程的評定，自然是合理的。然而大部分哲學家以及其他許多人都駁斥這一點，並宣稱「精神活動有些是意識不到的」此一想法是自相矛盾的。

不過，這正是精神分析學有義務要辯明的，並且也是精神分析學的第二個基本假說。此假說說明設想中相應而生的身體現象是真正的精神活動，因此率先將意識的質素置於可忽略的地位。這麼做的不只我們精神分析學。某些思想家（例如西歐德 · 立普斯）曾以同樣的字眼主張同一件事；且對精神活動常見觀點之普遍不滿已造成一日漸急切的需索，要求將無意識的概念納入心理學思想，雖說此需索如此地不明確且模糊，以致於其對科學可能沒有任何影響。

現在看起來彷彿此一精神分析學與哲學間的爭論只不過在於區區之定義問題—— 即到底「精神的」一詞是否應用在這或那一連串現象的問題。然而事實上這已成為最重要的一個步驟。雖說意識的心理學從未跨越中斷不連續之序列，此序列明顯地取決於另外的事物，另一個觀點，認為精神是自身意識不到的，使心理學得以如其他自然科學般開展。正如同其他科學例如化學或物理學所處理的，其相關的流程自身是不可知的；不過，要確認它們依循的法則並明白其長期不間斷的相互關係與彼此依存 —— 簡言之，即就所談論的自然現象，獲得對其領域的所謂「理解」，則是可能的。此非藉助建構新假說與創立新概念則無法實現；但是這些假說與概念不應被貶為我們角色困窘之證據；相反地，這些假說與概念應被珍視為對科學的一種充實。相較於實證趨近法歸屬於其他自然科學所發現之相應的知性架構，這些假說與概念可宣稱是具有同等的價值；當更進一步的經驗被累積及篩揀出來時，我們期待這些假說與概念會被修改、訂正且更精確地被確立下來。如上所述，假使這門新科學的基本概念與原則（本能、神經能量等）在相當時日內仍與其他舊科學的基本概念與原則（力、質量、吸引力等）一樣不確定的話，這也完全在我們意料之中。

每一門科學都植基於經由我們的精神機制為媒介所獲得之觀察與經驗，但因為 我們的 科學（精神分析學）以此機制自身為其主題，這種類比便行不通了。我們透過相同的知覺機制為媒介來作觀察，精確地說是，藉助精神事件序列之中斷部份來作觀察：藉由看似合理的推論並將其轉譯成意識材料，我們填補被遺漏的部份。以此方式，我們好比建構了一序列與意識不到的精神流程互補之意識事件。對於我們精神科學的相對確定乃基於這些推論的約束力，任何人只要深切地投入我們的工作就會發現，我們的技術深具足以對抗一切批評的基礎。

在這項研究的過程中，我們謂為精神質素的諸多特性使我們不得不予以正視。我們不需描述所謂「意識的」特性：其與哲學家以及日常生活中所說的意識相同。在我們的看法，精神的其他一切是「被意識不到的」。接著我們便得對這意識不到的狀態做重要區隔。有些流程很容易變成意識的；它們隨後可能不停留於意識層面，但能毫無困難地再變回意識的：就像人們說的，這些流程可以被複製或憶起。這提醒我們意識通常是一種稍縱即逝的狀態，意識活動僅片刻可以被意識得到。如果我們的知覺不能證實這一點，那麼矛盾只不過是一個表面的現象；此可由下述事實加以解釋，即導致知覺的刺激可能持續相當長的時間，以致於在此期間對該刺激的知覺可被重覆。與我們思考流程的意識性知覺相關聯，整體位階便一清二楚：這些思考流程可能持續一段時間，但它們也可能瞬間即逝。每一件意識不到的事，其以此種方式活動因而能夠輕易地捨意識不到的狀態來換取意識得到的狀態者，因而最好指稱為「有能力變成意識的」或 前意識的 。經驗告訴我們，不管它有多複雜，幾乎沒有一種精神流程是不能偶爾保持在前意識的，即使通常其會像我們所說地往前推進到意識之中。另有其他精神流程與精神材料無法如此輕易地變成意識得到的，而是必須以先前描述的方法來推論、辨認並轉譯成意識的形式，對這些材料，我們則保留以 無意識 正宗之名。

至此，我們已賦予精神流程三種質素：它們要不是意識的，就是前意識的或無意識的。擁有這些質素的這三級材料之間，其區隔既非絕對的亦非永久的。就像我們已瞭解的，前意識材料不需我們任何協助即可變成意識的；無意識活動可透過我們的努力而被意識到，且在此過程中，我們可能時常會感到在克服著非常強烈的阻抗。當我們與另一個人作此努力時，我們不應忘記其知覺中諸多空白的意識填補──即我們正呈現給他的建構──並不意味至此我們已讓他意識到談論中的無意識材料。到目前為真的僅是此材料在他身上存在有兩種版本，一種是他被給予的意識之重新建構，另外一種則是他原始的無意識狀態。我們的努力不懈通常終會成功地使這無意識材料得以為他自己意識到，這是由於這兩種版本趨於一致的結果。我們必須花多大的功夫，在個別的案例其程度均不相同，我們據此估計使這些材料被意識到所遭遇的阻抗。例如，在一分析治療中因我們的努力所達到之效果亦可自發地發生：平常是無意識的材料會自行轉變成為前意識的材料並繼而變成意識的──一種於精神病狀態下大規模發生的情形。由此我們推論，維持某些內在阻抗是常態的 必要條件 。類此阻抗的鬆懈定期發生於睡眠狀態，會導致無意識材料湧上檯面，因而造就建構夢的必要先決條件。相反地，前意識材料可暫時變得不能獲得並被阻抗切斷，就如同某件事被暫時遺忘或跳離記憶時一般；或是一則前意識的思想甚至可暫時被推回到無意識狀態，這似乎是開玩笑的先決條件。我們將會瞭解，某種前意識材料或流程退入無意識狀態的類似轉變，在精神官能疾患的致因上扮演重要的角色。

以這種概括及簡化的方式來說明時，精神活動的三個質素之理論似乎可能會是無止盡混淆的一個來源，而不是走向釐清的一個協助。但我們不應忘記，事實上這完全不是一個理論而是對我們所觀察到事實的初步評值，此評值儘可能地貼近這些事實且不意圖去解釋它們，其顯現的複雜性可能會彰顯我們研究所必須去爭辯的特殊難題。然而，我們或可如此設想，如果能描繪出這些精神質素與我們所假定的精神機制之領域或機構間的關係，將會獲致對這理論本身更貼切的了解──雖然這些關係也是一點都不簡單。

一件事情變成被意識得到的過程最主要是和我們感覺器官自周遭世界接收的知覺相連。因此，由地誌學的觀點，這是一種發生在自我最外圍皮質的現象。我們也從身體內部接收意識的資訊，這件事是真的──比起外界知覺來，實際上情感對我們的精神生活有更決定性的影響；尤有甚者，在某些情況下，除其特有知覺外，感覺器官本身會傳遞情感、疼痛的感覺。然而，由於這些感覺（我們如此稱呼以與意識知覺相對照）也自末梢器官發出且由於我們視所有這些末梢器官為皮質層的延伸或分支，我們依然能夠堅持前述的主張【在本段的最開頭】。關於感覺與情感的末梢器官，其唯一差別在於身體本身會代替周遭世界。

意識流程發生於自我周邊且自我內其餘的每一件事物是意識不到的──如此或許是我們所能想像事物的最簡狀態，而事實上這可能是動物通行的狀態。不過在人類會再外加一複雜過程，透過此過程，自我的內在流程也可獲得意識的質素，這是語言功能的工作。語言功能將自我的材料與視覺的記憶殘留，但更特別的是與聽覺的記憶殘留，牢牢相繫。從那以後，皮質層的知覺周邊也能經由內在被更大幅度地刺激，內在事件諸如意念的流動與思考流程均能變成被意識得到的，於是需要一特殊裝置來區別這兩種可能性──即一種叫做 現實感 的裝置。「知覺 = 現實（周遭世界）」這個等式不復成立，於是可以輕易地出現且定期地在夢中發生的諸多誤差就叫做幻覺。

自我之內部首要包含思考流程，其具前意識狀態的質素，這是專屬於自我的特性。然而，認為與語言記憶殘留相連繫是前意識狀態的一個必要先決條件是不正確的，相反地，前意識狀態與語言記憶殘留的連繫無關；雖說有該連繫可確實地推論出某一過程的前意識性質。儘管前意識狀態係一特有的狀態，其特性是一方面與意識相通，另一方面是與語言殘留相連繫，用這兩項特性並無法完全說明其性質。此可由下述事實證明：大部份的自我與超我（尤其是超我），它們前意識的特性不容否認；然就「前意識」一詞的現象意義來說，其大部份是依然意識不到的。我們不知道為什麼必定是如此。我們馬上將試圖解決前意識的真正性質這個問題。

在原我中唯一通行的質素是「被意識不到的」質素。原我與無意識如同自我與前意識般親密地連結在一起：的確，前者（原我與無意識）的連繫是更為獨占的。假使回顧個人及其精神機制的發展史，我們將能察覺原我的一個重要特點。最初當然一切都是原我；受到周遭世界的持續影響，自我由原我發展出來。在此緩慢發展的進程中，某些原我的內容轉變成前意識的狀態並因而被納入自我；原我內容的其它部份則維持在原我內原封不動，成為其幾乎無法觸及的核心。不過，在這發展期間，稚嫩羸弱的自我會對其已納入的某些材料推回到無意識狀態，丟棄這些材料；對其可能已納入的某些新印象，自我也會用同樣的手法行動；以致於這些已被剔除的部份只能在原我內留下些許蛛絲馬跡。考量其來源，我們將原我的後面這個部份稱做 被潛抑的 。我們並非總是有辦法在原我內的這兩類內容間畫一條清楚的界線，這並不頂重要。它們的區分大致和原本與生俱來的以及在自我的發展進程中獲得的這兩者之間的區分一致。

我們已決定將精神機制就地誌學解析成自我與原我，與此二者並行的是前意識與無意識間在質素上的差異；我們也已同意此質素只應被視為差異的 指標 而不應被視為其基本要素。我們現在面臨進一步的問題：如果先前所述成立，那麼，在原我由無意識的質素所展現的狀態，在自我由前意識的質素所展現的狀態，其真正的性質是什麼？還有，兩者之間的主要差異為何？

但我們對此一無所知；而且憑些微洞察力幾乎無法看透我們無知背景的深沉晦澀。我們現在已接近精神性質中更為隱微的祕密。如同其他自然科學引導我們預期的，我們假定在精神生活中有某種能量正在運作；但是要對照其它形態的能量來令我們得以更接近有關這種能量的知識，我們卻無可作為。我們似已看出神經能或精神能以兩種形式出現，一種是自由而可動的，另一種相較之下則是受束縛的；我們提到精神材料的傾注與超傾注，甚至還放膽假定超傾注會引致諸多不同流程的某種綜合──在此綜合的過程中，自由能被轉變成束縛能。較此更深入的部分我們則尚無進展。無論如何，我們堅定地信守下述觀點，即無意識狀態與前意識狀態兩者之間的差別依於此類動力學的關係，此動力學關係將可解釋一種能量是如何能夠轉變成另一種能量的──不論此轉變是自發的或是要我們協助的。

不過，在所有這些不確定之後存在一個新事實，我們將此事實的發現歸功於精神分析學的探索。我們已發現在無意識或說在原我內的諸多流程遵循著與在前意識的自我內的諸多流程不同的法則，我們將這些法則整體地稱做原發流程以相對於次發流程，次發流程則支配著在前意識內或說在自我內事件的經歷。因此，對精神諸多質素的研究最後證實並非一無所獲。

(本期蜉蝣論壇完)