第 21 期

某種形式團體的記錄（十六）盧志彬日期：二月十七日，地點：陳登義家，主講人：陳登義主題：「失樂園」電影欣賞討論：此次又一新成員加入，歡迎許宗蔚。許宗蔚自台北市立療養院轉至中國醫藥學院附設醫院精神科工作，初來乍到，迷路了半小時，終於在大家的期盼下到來。大家七嘴八舌寒喧一番後，陳登義提議去看「失樂園」，於是這次團體就在電影院中渡過。

日期：二月二十四日，地點：陳登義家，主講人：團體成員主題：「失樂園」觀後感討論：陳登義快七點了才到家，把我們關在門外，這是否有罰責？（沒有人敢提出來），因為陳登義一付筋疲力竭的樣子。（這是我說的。）柯毅文說易之新三月回台灣，屆時會撥空到台中參加團體。陳登義說易之新用E mail寄了好幾篇「股海浮沉錄」給他，要我們登在蜉蝣論壇上，結果因為陳登義離開靜和醫院，忙得忘了這件事，大家決定要趕快刊登，否則太對不起易之新了。接著大家嚴肅討論究竟由誰擔任雜誌上網的工作？因為自從潘建志去台北後，日理萬機，實在不好意思再麻煩他發稿，而且大家覺得網上讀者仍佔多數，所以最後討論的結果是：雜誌上網要堅持下去，而上網的重責大任就交予柯毅文了。（附注：大家都說這一點務必記錄起來。）另外，柯毅文提及有人詢問是否會出一至二十期的蜉蝣論壇合輯，大家討論後決定先瞭解成本與需求量，再做考量。

陳登義原本說此次討論電影的內容，他要負責記錄，但因最近醫院評鑑的作業繁重，所以無法如期交稿。所以有關討論內容這部份就責一良辰吉日再行刊登了。

第八章 靈性的掙扎柯毅文約伯的反抗可能比較不是因為他承受的苦難，而是來自於他朋友們那自滿的態度，這一點從約伯一開始的獨白裏面便可以看得出來（第三章）。我之前曾討論過，這獨白表現出約伯那深層的痛苦，但是在那時約伯還沒有質疑上帝，這是以後的發展。更精確的說，我認為無辜的苦難之所以會讓約伯無法忍受，是開始於那三個朋友們想要用神學論點來說明合理化約伯的遭遇。就是在這個時候，約伯和上帝開始有靈性上的掙扎。聖經中這種和上帝對抗的例子很多，而約伯記記載的是其中最有力、最極端的一個。約伯大膽的要求上帝必須走上前來，聽約伯說話並且必須回答他。然而最後我們也發現，正是因為對上帝有堅強的信心，才有可能激厲約伯去做如此的要求。

約伯朝見上帝的路上遭遇到人性的苦難、盼望和迷惑。在約伯和上帝奮鬥的過程中有幾個重要的階段，這些階段可以由三處關鍵的經文中看出來，我這裏指的是在第 9 章 33 節提到的須要有一位仲裁者，在第 16 章 19 節提到的在討論過程中須要有一位證人，以及在第 19 章 25 節的盼望有一位維護者或解放者。這三個角色說明上帝的三種面貌，這也是人在遭受苦難時尋求並經驗到的同一位上帝。

須要有一位仲裁者朋友們的論點激怒了約伯，他氣憤的抗議宣稱自己無辜。然而約伯知道，和上帝爭辯必輸無疑，「 誰能跟他爭辯呢？他能提出千百個問題，而沒有人能回答。 」（ 9:2 ）約伯知道上帝超越人性，不過從他必須忍耐的景況來看，對上帝的認識反而讓約伯覺得他無路可逃，約伯苛刻的說：我就算無辜，也不敢答辯；

我只能向上帝我的審判者求憐憫。

我就是召喚他，他應答了，我也不相信他肯聽我。

他用暴風摧殘我，無緣無故地傷害我。

他不容我喘一口氣，卻使我飽嚐悲苦的滋味。

我用暴力嗎？他多麼強大！

上法庭嗎？誰敢傳他出庭？

我就算無辜，我的話卻定我有罪；

我就算清白，他要證明我的過錯。

我無罪，然而有什麼用呢？

我已經毫無生趣。

不管有罪無罪都是一樣，反正上帝要毀滅我們。

當災禍帶來突然的死亡，上帝便嘲笑無辜者的遭遇。

上帝把世界交給邪惡的人，他使所有的審判官都瞎了眼。

這不是出於他，是出於誰呢？（9:15-24）看來約伯幾乎是要咒罵上帝了，這是約伯和上帝爭執過程中最具張力的一幕。約伯反覆重申自己的無辜純全，同時他也批評上帝那似乎毫無理性的作為，「 不管有罪無罪都是一樣，反正上帝要毀滅我們」 。約伯同時責備上帝的不公義，「 上帝便嘲笑無辜者的遭遇，上帝把世界交給邪惡的人」， 簡單的說便是，約伯要讓大家知道是誰須要為這一切事負責，「 不是出於他，是出於誰呢？ 」這些大膽的言詞是從令人無法忍受的苦難中產生出來的，但是如此的話語在聖經中並不少見，許多時候有信心的人們也常會嚴厲的質疑上帝治理這世界的方式。一個和約伯有類似遭遇的例子是在詩篇第 73 篇，這詩篇事實上很有可能便是約伯記作者寫作的題材來源之一，這裏節錄它說的話：但是我幾乎跌跤，我的腳險些滑倒；

因為我嫉妒傲慢人發達，見邪惡者致富就心懷不平。

他們沒有遭遇痛苦，他們強壯健康。

他們不像別人受苦；

他們不像別人遭遇患難。

因此，他們把驕傲當項鍊帶；

他們把暴力當袍子穿。

他們心裏湧出邪惡；

他們的意念充滿詭詐。

他們嘲笑別人，說邪惡的話；

他們自高自大，圖謀欺壓別人。

他們褻瀆天上的上帝，操縱人間的同類；

以致連上帝的子民也轉向他們，一心相信他們所說的一切。

他們說，上帝不會知道；

至高者不會發覺！

邪惡的人就是這樣；

他們已經富裕，仍然財富日增。

那麼，我謹慎自守，不敢犯罪，是徒然的嗎？

上帝啊，你使我整天受苦；

每日清晨，你都懲罰我！（詩篇73:2-14）另外一個例子是耶利米的哀歌，我被上帝懲罰，深深體驗到苦難。

他把我趕入黑暗中，使我愈陷愈深。

他一再打擊我！

毫不憐惜。

他使我的皮肉破裂；

他折斷我的骨頭。

他在我四周築起圍牆，用艱難痛苦圍困我。

他強迫我居住在幽暗中，像死了許久的人一樣。

他用鐵鍊捆綁我；

我成了囚徒，無法逃脫。

我高聲呼救，但上帝不聽。

他用大石擋住我的去路，使我走路蹣跚。（耶利米哀歌3:1-9）對這些作者來說，和上帝對質，很奇妙的，正是表達他們信心的方式。他們向信仰的上帝發出怨言，不過，這些作者沒有像約伯表達得那樣麼大膽。（待續）作者 : Gustavo Gutierrez譯者 : 柯毅文 3/1, 1998第六章 正念的藥方(續上期)◎引言人：莎朗 沙茲堡（Sharon Salzberg）和喬 卡巴金（Jon Kabat-Zinn）◎ 譯者:李孟浩

• 譯按:本章選自Daniel Goleman所編的《Healing Emotion》,選擇的理由

是本章內容跟行為醫學的新發展有關。

正 念 禪 的 一 般 效 果我們每一次上課時，都會得到相同的結果。因為，在課程開始和結束之間，內科症狀和心理症狀的數量就有很明顯的降低現象。在對受過禪修訓練的人進行後續研究後，症狀的數量在四年研究中都保持低水平，這表示有保持改善的證據。我們也質疑他們一大堆有關禪修經驗的問題：他們是否仍然在禪修，多少，多常，他們用什麼技巧，他們是否有非正式的練習....等。有百分之九十三的人說他們四年後仍然在做從課堂學到的東西。有百分之四十五的人仍然一週三次每次練習十五分鐘的正式禪修，四年如一日，沒有絲毫強迫。

當他們為了慢性病痛的問題而來時，男生和女生對訓練的回應方式有很大的差異。女生比男生更有正向的回應，這可能與工作相關的議題有關。女生也許比男生有更多讓病情好轉的動機。然而，病人的問題若是不在病痛，而是跟壓力有關連的心臟病或癌症，這點就不適用了。女生似乎是在處理病痛方面，比男生特別在行。關於病痛方面，結果顯示出病痛的頻率和嚴重性、內科症狀的數量和心裡悲痛都降低了。壓力耐受性和一致感的人格度量單位也有所增進。

如果我們注意個體病痛的診斷，我們可以看出同樣源自於禪修的變動：在內柯症狀上降低四十至四十五個百分點，在心理悲痛上也降低了同等的幅度，在緩衝壓力的人格度量單位上也增加了四到八個百分點。心臟病、高血壓和消化道疾病也顯示出同樣的一般模式。可見，這個模式是獨立於診斷之外。超過百分之八十的病人有報告說，在生理和心理症狀上都有一定層次的降低幅度。 當然，也不是說每一個人都對禪修這麼有好感。有百分之十五到二十的病人不只是不願與禪修有好的關連，他們不瞭解說為何會發生這種事，以及為何我們會不修正它。

當你在運作一個診所時，很難有一個適當的控制組，但是你有時能與其他診所轉介過來的病人做比較。我們從這種方式得到一堆核對過其他實驗結果的研究，並且發現其他診所用醫學干預，並沒有讓慢性病痛患者得到很好的結果。在醫學治療之外動員心智來參與，是件比單獨只有醫學治撩還好的事情。

正 念 和 特 定 失 調 的 治 療我們與精神科部門合作過一個特別的研究。有些人深受自動發作的恐慌症之苦，這種病跟外界環境的任何事物都無關。它有眾所周知的臨床特徵：他們完全失去控制，又驚嚇萬分；他們的心跳速度和血壓都一路往上衝；他們也許認為自己心臟病快發作了；他們也許會呼吸困難好一陣子。我們要觀察恐慌失調症患者在禪修訓練中能做得有多好（我們大多數的病人不是從精神科來，而是從一般內科和不同內科專家那兒轉介過來）。我們要讓另一個團體的人不帶偏見地實驗我們的患者。所以，就讓我們精神科醫師的同仁來負責測試工作。當課程一開始時，這些患者的焦慮程度開始走高，然後開始降低。在第六個禮拜時，我們有個一整天的課程，就有人很怕要待在室內八個小時，然後又不能和別人說話，因此機器就發出嗶嗶聲，那麼又要再次花工夫去減弱它了。在課程結束後，我連續追蹤他們這幾個月來的近況，看來都保持很平穩的樣子。這些治療成果都沒動用到藥物。他們幾乎表現的跟有服藥的恐慌失調症患者一樣好。焦慮和恐慌通常是跟憂鬱攜手並進，因此我們看到憂鬱也有同樣的模式。

最近好幾年來，許多醫師都對禪修很感興趣，我們因此與不同領域的專科醫師合作過，其中還包含了胸腔科醫師。在禪修診所中跟胸腔科醫師合作的經驗很棒，他們有兩種看待呼吸的不同方式。慢性阻塞性肺病（chronic obstructivemonary disease，縮寫為 COPD）就是一個在美國很常碰到的問題，幾乎全都是由抽煙所引起，有些人則是因為在工作場所中吸入有毒化學物質才得到。患者因為喪失了肺部的彈性回縮力，肺內壓因而減少，並導致呼吸困難。呼吸困難有時又會引發煩躁和恐慌。我們訓練患者用正念來進行肺部復健計畫，只要每天透過禪修練習與自己的呼吸多友善一點，他們就會了悟到呼吸困難時根本不必在那窮驚慌。終究來講，他們呼吸困難的經驗在發作頻率和嚴重程度上都有緩降下來的跡象，他們對自己掌控呼吸能力的信心也大為增強了。禪修訓練和正念已經變成整個肺部復健診所的核心基礎了。

我們也曾跟皮膚科診所合作過，那時是處理一種叫做牛皮癬的皮膚病。它有點遺傳性，但其機制還沒被充分瞭解，有壓力時它會惡化。患者的皮膚細胞長得太快，某些部位的皮膚會變得鱗片化，或是全身都這樣也不一定。治療方式是遮住雙眼站在一個很像電話亭的盒子中，接受紫外線燈的照射，就能防止細胞分裂，緩慢它們的成長速度。我們就在想，反正他們也要站在那裡面一段時間，那何不教他們立禪的功夫呢？如果我們把心智能力也納入治療因素的話，他們應該能更快治癒。在這裡，治癒的速度很重要，因為曝露在紫外線下會有皮膚癌的危險。當他們赤裸裸站在裡面時，我們要求他們用耳機聽錄音帶，並觀想光線正在撞擊皮膚，細胞的成長速度因此緩慢下來。

我們比較兩個團體，一個是接受正規醫學光線治療的團體，一個是另增禪修訓練的團體，存活曲線顯示出那些只接受光線治療的人，沒有一個有完全治癒。大部份是花四十週的時間，來掃除一半的症狀。統計數據強有力地顯示出有禪修者比沒禪修者清除速度快很多。

更有效的治療是吃藥和紫外線照射並行。在另一個小團體的研究中，所有禪修者大約花三十週來清除症狀，比沒禪修者快多了。我要強調這證明不了什麼事情：它只是建議說心智也許能在治療過程中盡一點職責而已。我們現在也打算和其他中心合作治療牛皮癬患者，把禪修介紹給它們的皮膚科診所。這件事現在來講也不太確定，但是這假如能夠成真的話，我們就能做一些非常有趣的研究了。我們可以用非紫外線波長的光線來照射，以研究單靠心智能力來治療的效果。我們也能研究免疫系統的角色，以及心智對於表皮成長因素和其他皮膚基因控制系統的所能產生的效果。這是一個含有禪修輸入項目的優良實驗系統。來我們禪修診所學過的人，回去後自己都會再練一段很長的時間。有時候，他們沒什麼進展，也還是照練不誤。我們追蹤過一些疼痛症患者，他們的疼痛絲毫沒有減少過，可是這三年來還是有一些人照常練習禪修。當我們問他們為何要如此辛勤時，他們都說從禪修中能學到其他有助於與疼痛相處的東西。這裡也是一樣，我們練禪修真是可以一舉兩得。如果疼痛減少，那很棒；但是努力去求取減少疼痛，反而最沒生產力。當人們來參加這個計畫案時，我們告訴他們把療病的期望留在門口，只要專注在每一時刻的念念分明上頭，並把自己深深看透。雖然我們看到他們的病情有很大的好轉，可是他們從這個課程中所學到最重要的事，往往不是他們當初想要的東西，而是一種更深刻的東西。

當我們問他們在禪修訓練計畫中發現什麼東西時，他們提到兩樣東西。有一樣東西，我覺得很有趣：他們說是「呼吸」。我就問說：「你的意思是什麼？你來禪修前，不是就呼吸很多年了嘛。」他們的意思是說，他們新發現到一種覺察力，可以察覺到呼吸有一個特殊功能，能夠擴增自己對於全身上下各部位的敏感性和覺知性。也就是說，隨著呼吸而來的是一種對於身處肉體狀態這個奇蹟的鑑賞眼光，即使這具身體有傷殘，也不會造成任何影響。每一個呼吸，每一個剎那，都是個奇蹟，當你直接體會到這個事實時，它就活化了你的生活品質，因為你不會再忽略掉或鼠竄過那麼多你的時刻。他們提到的另一個東西則是「我學到我不等同於我的思緒，再延伸下去，我也不等同於我的疼痛或苦難。」正 念 和 醫 學 訓 練我現在要轉到醫學教育的問題，這不只是針對醫學生，連醫師也包含在內。醫師有一大堆壓力，他們也要確定說醫學生同樣也有很多壓力：「我們這樣子學醫，所以你也要這樣學。」在教人發展出足夠的慈悲、同情、謙虛和平靜等方面，醫學教育並不擅長於此。醫師必須處理那些有可能經歷過最惡劣苦難的患者，可是他們沒受過這方面的訓練。我們必須開始用正念的練習，來訓練醫學生和對禪修有興趣的內科醫師，以增進他們跟病人溝通和互動的能力。

我們現在向醫學生教導傾聽的技巧，因為醫病關係對治療過程極端重要。

醫師經常是除了用藥之外，還可以做得更多，所以醫師可以來學習密切傾聽、慈悲和覺察力等醫學藝術。當他們從醫學院畢業時，他們通常會聽到一個有關慈悲、謙虛和平靜的演講，但是沒有人教他們如何培育這些品質。在西藏傳統中，如果你要培育慈悲或謙虛，你大概要花三、四十年的時間在上頭。在西方，我們是在畢業典禮時談一下這些漂亮的理念，但是沒有人會費事去教你培育這些品質。

當學生到來時，他們在醫學院頭兩天碰到的第一個人就是我。我告訴他們禪修和心智在身體健康和疾病裡扮演的角色，並從一開始就用替代性的觀點建立一個基礎。這個觀點的眼界較廣，建議他們在醫學院時就要學會保護自己，因此在醫師的養成過程中，他們就不會忘記自己是誰，以及他們為何要成為醫師的初衷。這是一個很嚴肅的問題。如果，你在努力爭取自己所要事物的過程中，懸擱了自己精神生活的發展，當你得到所要的東西時，你也許不知道為何要這東西的理由了。美國的醫師有很高的自殺、酗酒和藥物濫用的比率，因為他們苦於有太多的壓力，卻沒有受過抒解壓力的訓練。

所以，我們現在用八週的減輕壓力課程來訓練醫學生。它並不像病人組那樣密集，每天回家只須花十五分鐘來練禪修就可以了，因為他們沒有那麼多四十五分鐘的時間。當八週課程結束後，他們不想停下來，所以我們繼續練了八個月，但是這是有選擇空間的。他們練這並沒學分，也沒考試，家庭作業和課堂出席也不是強迫性的。課程的基礎是愛心，和關心生命的活力泉源，以及覺察力。因此，它才這麼流行。我們也有安排選修課程，好讓他們觀察診所和患者的情形。除了醫學生外，我們也訓練醫師、住院醫師和實習醫師。我們想在醫學教育中引進禪修和身心關連的所有概念。

理論物理學家波姆（David Bohm）在他《整全性與潛藏秩序》一書中，就指出禪修（meditation）和醫學（medicine）兩個字來自於同一個印歐語系的字根。在拉丁文中，mederi意謂著治療，但是其真正的字源意義是測量。你也許會想說禪修或醫學跟測量會有什麼關係。如果你把測量想成是外在的尺度標準，那就完全沒關。但是這個字根是比較指向柏拉圖的內在正當尺度（right inwald measure）的理念，那是一種讓事物如其所如的性質。當每一個事物都在平衡狀態時，身體的內在正當尺度就是健康。所以，醫學就是在身體失衡時恢復內在正當尺度的藝術；禪修則是對內在正當尺度的直接知覺。我發現去刺激醫學生來深層思考一下這些問題，並瞭解一下整全性和統一性的概念，也許可幫助他們避免用太化約主義者的方式來看待疾病過程。

註 釋註一：無我（anatman）字面上來說是沒有一個常恆不變的自我存在，或是沒有我執的意思。在佛教來說，無我的實現就是開悟的根本要務。

註二：存在的三法印是佛教教義的基本前提：諸法無常（anitya）、諸法皆苦（dukha）和諸法無我（anattama）。

股海浮沉錄（一）易之新一、楔子一般人提及股票市場似乎不出幾種反應：或撇撇嘴不屑地認為只有那些貪婪的逐臭之夫才會把錢投入這個賭場（確實有很多人是以賭博的心態與方式參與）；

買賣過股票的人則或兩眼發亮、或恨得牙癢癢（幾乎每一個買賣過股票的人都嚐過甜頭，但是據統計，長期來看，百分之七十的人最後都是以賠錢收場，百分之二十的人回到原點沒什麼賺賠，只有百分之十的人賺到錢）；

還有些人睜大兩眼說「我不懂耶，好複雜喔，怎麼玩呢？」（這些人最好別「玩」，否則很容易變成那百分之七十的人）。

我有幸從中學時就耳濡目染，聽說了太多發財又破產的故事，雖然如此，十年前剛拿到薪水的第一件事還是去「號子」（證券公司）開戶，一償夙願，那時正是臺灣有史以來的大行情，然後是有史以來的大崩盤，看著股市起起落落十年，才發現原來在這個病態市場裏，正是不折不扣這個病態社會的縮影，而且更露骨、血腥！有趣的是，我也逐漸發現了在其中的生存之道。

很想寫個股市中的人性或是股市心理學什麼的，但自己還沒能好好整理出一個條理（也許再等個十年吧），倒是覺得浮沉十年，寫寫所見所聞，至少讓看倌要說它是賭博什麼時，也能講出點道理來。

二、 人性、媒體、政府、托辣斯所謂「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做」，有錢賺的地方就有人擠，號子裏萬頭鑽動，哪一個不是因為想賺錢呢？但為什麼結果有百分之七十的人賠錢呢？

在號子裏可以看到許多缺乏安全感的人，把辛辛苦苦賺來的血汗錢拿來投資，股市一漲就臉泛紅光追著搶，一跌就直冒冷汗賠錢賣，最後股價是漲了，但他還是賠錢；也有許多自信滿滿的人，鐵口直斷、輔導新進、分析的頭頭是道，問題是股市行情大多不是照著一般邏輯來走的。學生時代，我身無分文坐在號子裏實習，聽到一位退休的老先生分析某股，斷言必定大漲，有個老兄問他自己買了多少，他苦著臉說退休金早賠光了，哪還有得買。

在號子裏也可以聽到許多耳語，某主力要拉抬某股、某股將會漲到某個價位，呼叫器響起通知在某價錢買進或賣出某股。大家都把屬於那百分之十賺錢的主力大戶當白癡。民國七十八年XX阿不拉炒作農林，從120元一路拉到300多元，我的同學開始「介入」，他認識阿不拉的親信，照著通知在跌時買、漲時賣，賺得不亦樂乎，可惜最後從388元跌到50元這一段沒人通知，不但賺的賠回去，連老本都倒貼，卻還巴望著胡名嘴所說的「農林價值在千元以上」的天方夜譚。說實在，我認識不少「當初賺了好幾百萬…，可是後來又賠回去」的朋友。

媒體的報導更厲害，真假消息充斥，介紹某股的潛力何在，可說是頭頭是道，怪的是幾乎都是在高價位時報好消息，低價位時報壞消息。民國八十三年間，我曾追蹤聲譽極佳的X探周刊介紹每周一星，詳述該公司的業績和發展，分析為何看好該家公司，還真準，介紹完果然漲個兩、三天，更厲害的是之後就一路大跌，還有一家公司沒多久就發生了財務危機瀕臨倒斃，現在已下市了。不知道多少人被媒體強暴得心甘情願、毫無怨言。

最令我佩服的是我們的領袖級人物，可以在選舉時大登「利多與長紅」的廣告，可以說「萬點健康」，可以在九千點時說「現在可以把你們的錢全部投入股市」，講完之後股市大跌，他仍老神在在，聲望跌至谷底，仍不知何為政治責任，民主素養令人嘆為觀止。很抱歉，如果你根據他們的話進出股市，表示你的民主素養和這些領袖差不多。

那股市裏都是誰在賺錢呢？對不起，我是小市民，沒機會認識那些有辦法和政府、媒體打交道的人、主力、金主、財團什麼的，我亂猜的，沒指名，可別抓我，我只知道大多數的人賠錢，小部份的人賺錢，這好像和以前念到的什麼托辣斯很像就是了，我也不懂，三民主義的社會應該沒有托辣斯吧，那…就算是有少數人運氣好，才賺走了大多數人的錢好了。（對不起，我還沒有脫離白色恐怖的陰影。）三、 生存之道別把眼睛瞪得老大，我這篇文章的目的是想看看在股海中浮沉的眾生，並不想把讀者拐進來，而我的生存之道若是平舖直敘講出來，大多數浮沉的股民只會嗤之以鼻，認為不值什麼錢的。為了吸引讀者的注意，只好把簡單的道理在以後的篇幅中，用很複雜的方法說明，希望能幫助已下海的朋友少賠點錢，也希望能和不下海的朋友用另一種角度來看看股市這個現代才有的經濟櫥窗裏，展示了多少的人性。（待續）給自己十分鐘___________認識自己呂紹文緣起:這是我有一次機會與社區老人接觸，原來打算拿這個format來跟他(她)們分享一下或者甚至有個小小的“one-session group”。資料是參考 香港 的 林孟平 教授的 小組輔導與心理治療 裡面拿來作為老人團體的輔助資料(有一點modify)。（不過那次沒用得上。自己評估現場的情形不適合，當天是類似義診兼社區聯歡會or " 社區活動發表 " 會的形式，他(她)們關心的(need)顯然較大一部份是身體的健康。或許以後有類似的機會吧。

1) 我是 ________________________________________________________ 。

2) 我最大的優點是_______________________________________________。

• 我最大的限制是 _______________________________________________。
• 我最喜歡的是 _________________________________________________。
• 我最憎惡 _____________________________________________________。
• 我最重視 _____________________________________________________。
• 認識我的人對我的看法是 _______________________________________。
• 我個人需要改進的是 ___________________________________________。
• 我遺憾 _______________________________________________________。
• 我最害怕 _____________________________________________________。
• 我最大的成就是 _______________________________________________。
• 我最大的期望是 _______________________________________________。
• 我最開心的時刻是 _____________________________________________。
• 在我人生最痛苦的時刻是 _______________________________________。
• 對我來說，人生是 _____________________________________________。
• 對我來說，愛情是 _____________________________________________。
• 對我來說，婚姻是 _____________________________________________。
• 對我來說，家庭是 _____________________________________________。
• 對我來說，工作和事業是 _______________________________________。
• 跟其他人比起來，我覺得我 _____________________________________。
• 回想過去五年，我 _____________________________________________。
• 展望未來五年，我 _____________________________________________。
• 我需要 _______________________________________________________。
• 面對台灣現況，我 _____________________________________________。
• 面對個人的族群認同，我 _______________________________________。

摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective原著：Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.摘譯：趙文聖

第六章 正念的藥方(續上期)◎引言人：莎朗 沙茲堡（Sharon Salzberg）和喬 卡巴金（Jon Kabat-Zinn）◎ 譯者:李孟浩

• 譯按:本章選自Daniel Goleman所編的《Healing Emotion》,選擇的理由

是本章內容跟行為醫學的新發展有關。

正 念 禪 的 一 般 效 果我們每一次上課時，都會得到相同的結果。因為，在課程開始和結束之間，內科症狀和心理症狀的數量就有很明顯的降低現象。在對受過禪修訓練的人進行後續研究後，症狀的數量在四年研究中都保持低水平，這表示有保持改善的證據。我們也質疑他們一大堆有關禪修經驗的問題：他們是否仍然在禪修，多少，多常，他們用什麼技巧，他們是否有非正式的練習....等。有百分之九十三的人說他們四年後仍然在做從課堂學到的東西。有百分之四十五的人仍然一週三次每次練習十五分鐘的正式禪修，四年如一日，沒有絲毫強迫。

當他們為了慢性病痛的問題而來時，男生和女生對訓練的回應方式有很大的差異。女生比男生更有正向的回應，這可能與工作相關的議題有關。女生也許比男生有更多讓病情好轉的動機。然而，病人的問題若是不在病痛，而是跟壓力有關連的心臟病或癌症，這點就不適用了。女生似乎是在處理病痛方面，比男生特別在行。關於病痛方面，結果顯示出病痛的頻率和嚴重性、內科症狀的數量和心裡悲痛都降低了。壓力耐受性和一致感的人格度量單位也有所增進。

如果我們注意個體病痛的診斷，我們可以看出同樣源自於禪修的變動：在內柯症狀上降低四十至四十五個百分點，在心理悲痛上也降低了同等的幅度，在緩衝壓力的人格度量單位上也增加了四到八個百分點。心臟病、高血壓和消化道疾病也顯示出同樣的一般模式。可見，這個模式是獨立於診斷之外。超過百分之八十的病人有報告說，在生理和心理症狀上都有一定層次的降低幅度。 當然，也不是說每一個人都對禪修這麼有好感。有百分之十五到二十的病人不只是不願與禪修有好的關連，他們不瞭解說為何會發生這種事，以及為何我們會不修正它。

當你在運作一個診所時，很難有一個適當的控制組，但是你有時能與其他診所轉介過來的病人做比較。我們從這種方式得到一堆核對過其他實驗結果的研究，並且發現其他診所用醫學干預，並沒有讓慢性病痛患者得到很好的結果。在醫學治療之外動員心智來參與，是件比單獨只有醫學治撩還好的事情。

正 念 和 特 定 失 調 的 治 療我們與精神科部門合作過一個特別的研究。有些人深受自動發作的恐慌症之苦，這種病跟外界環境的任何事物都無關。它有眾所周知的臨床特徵：他們完全失去控制，又驚嚇萬分；他們的心跳速度和血壓都一路往上衝；他們也許認為自己心臟病快發作了；他們也許會呼吸困難好一陣子。我們要觀察恐慌失調症患者在禪修訓練中能做得有多好（我們大多數的病人不是從精神科來，而是從一般內科和不同內科專家那兒轉介過來）。我們要讓另一個團體的人不帶偏見地實驗我們的患者。所以，就讓我們精神科醫師的同仁來負責測試工作。當課程一開始時，這些患者的焦慮程度開始走高，然後開始降低。在第六個禮拜時，我們有個一整天的課程，就有人很怕要待在室內八個小時，然後又不能和別人說話，因此機器就發出嗶嗶聲，那麼又要再次花工夫去減弱它了。在課程結束後，我連續追蹤他們這幾個月來的近況，看來都保持很平穩的樣子。這些治療成果都沒動用到藥物。他們幾乎表現的跟有服藥的恐慌失調症患者一樣好。焦慮和恐慌通常是跟憂鬱攜手並進，因此我們看到憂鬱也有同樣的模式。

最近好幾年來，許多醫師都對禪修很感興趣，我們因此與不同領域的專科醫師合作過，其中還包含了胸腔科醫師。在禪修診所中跟胸腔科醫師合作的經驗很棒，他們有兩種看待呼吸的不同方式。慢性阻塞性肺病（chronic obstructivemonary disease，縮寫為 COPD）就是一個在美國很常碰到的問題，幾乎全都是由抽煙所引起，有些人則是因為在工作場所中吸入有毒化學物質才得到。患者因為喪失了肺部的彈性回縮力，肺內壓因而減少，並導致呼吸困難。呼吸困難有時又會引發煩躁和恐慌。我們訓練患者用正念來進行肺部復健計畫，只要每天透過禪修練習與自己的呼吸多友善一點，他們就會了悟到呼吸困難時根本不必在那窮驚慌。終究來講，他們呼吸困難的經驗在發作頻率和嚴重程度上都有緩降下來的跡象，他們對自己掌控呼吸能力的信心也大為增強了。禪修訓練和正念已經變成整個肺部復健診所的核心基礎了。

我們也曾跟皮膚科診所合作過，那時是處理一種叫做牛皮癬的皮膚病。它有點遺傳性，但其機制還沒被充分瞭解，有壓力時它會惡化。患者的皮膚細胞長得太快，某些部位的皮膚會變得鱗片化，或是全身都這樣也不一定。治療方式是遮住雙眼站在一個很像電話亭的盒子中，接受紫外線燈的照射，就能防止細胞分裂，緩慢它們的成長速度。我們就在想，反正他們也要站在那裡面一段時間，那何不教他們立禪的功夫呢？如果我們把心智能力也納入治療因素的話，他們應該能更快治癒。在這裡，治癒的速度很重要，因為曝露在紫外線下會有皮膚癌的危險。當他們赤裸裸站在裡面時，我們要求他們用耳機聽錄音帶，並觀想光線正在撞擊皮膚，細胞的成長速度因此緩慢下來。

我們比較兩個團體，一個是接受正規醫學光線治療的團體，一個是另增禪修訓練的團體，存活曲線顯示出那些只接受光線治療的人，沒有一個有完全治癒。大部份是花四十週的時間，來掃除一半的症狀。統計數據強有力地顯示出有禪修者比沒禪修者清除速度快很多。

更有效的治療是吃藥和紫外線照射並行。在另一個小團體的研究中，所有禪修者大約花三十週來清除症狀，比沒禪修者快多了。我要強調這證明不了什麼事情：它只是建議說心智也許能在治療過程中盡一點職責而已。我們現在也打算和其他中心合作治療牛皮癬患者，把禪修介紹給它們的皮膚科診所。這件事現在來講也不太確定，但是這假如能夠成真的話，我們就能做一些非常有趣的研究了。我們可以用非紫外線波長的光線來照射，以研究單靠心智能力來治療的效果。我們也能研究免疫系統的角色，以及心智對於表皮成長因素和其他皮膚基因控制系統的所能產生的效果。這是一個含有禪修輸入項目的優良實驗系統。來我們禪修診所學過的人，回去後自己都會再練一段很長的時間。有時候，他們沒什麼進展，也還是照練不誤。我們追蹤過一些疼痛症患者，他們的疼痛絲毫沒有減少過，可是這三年來還是有一些人照常練習禪修。當我們問他們為何要如此辛勤時，他們都說從禪修中能學到其他有助於與疼痛相處的東西。這裡也是一樣，我們練禪修真是可以一舉兩得。如果疼痛減少，那很棒；但是努力去求取減少疼痛，反而最沒生產力。當人們來參加這個計畫案時，我們告訴他們把療病的期望留在門口，只要專注在每一時刻的念念分明上頭，並把自己深深看透。雖然我們看到他們的病情有很大的好轉，可是他們從這個課程中所學到最重要的事，往往不是他們當初想要的東西，而是一種更深刻的東西。

當我們問他們在禪修訓練計畫中發現什麼東西時，他們提到兩樣東西。有一樣東西，我覺得很有趣：他們說是「呼吸」。我就問說：「你的意思是什麼？你來禪修前，不是就呼吸很多年了嘛。」他們的意思是說，他們新發現到一種覺察力，可以察覺到呼吸有一個特殊功能，能夠擴增自己對於全身上下各部位的敏感性和覺知性。也就是說，隨著呼吸而來的是一種對於身處肉體狀態這個奇蹟的鑑賞眼光，即使這具身體有傷殘，也不會造成任何影響。每一個呼吸，每一個剎那，都是個奇蹟，當你直接體會到這個事實時，它就活化了你的生活品質，因為你不會再忽略掉或鼠竄過那麼多你的時刻。他們提到的另一個東西則是「我學到我不等同於我的思緒，再延伸下去，我也不等同於我的疼痛或苦難。」正 念 和 醫 學 訓 練我現在要轉到醫學教育的問題，這不只是針對醫學生，連醫師也包含在內。醫師有一大堆壓力，他們也要確定說醫學生同樣也有很多壓力：「我們這樣子學醫，所以你也要這樣學。」在教人發展出足夠的慈悲、同情、謙虛和平靜等方面，醫學教育並不擅長於此。醫師必須處理那些有可能經歷過最惡劣苦難的患者，可是他們沒受過這方面的訓練。我們必須開始用正念的練習，來訓練醫學生和對禪修有興趣的內科醫師，以增進他們跟病人溝通和互動的能力。

我們現在向醫學生教導傾聽的技巧，因為醫病關係對治療過程極端重要。

醫師經常是除了用藥之外，還可以做得更多，所以醫師可以來學習密切傾聽、慈悲和覺察力等醫學藝術。當他們從醫學院畢業時，他們通常會聽到一個有關慈悲、謙虛和平靜的演講，但是沒有人教他們如何培育這些品質。在西藏傳統中，如果你要培育慈悲或謙虛，你大概要花三、四十年的時間在上頭。在西方，我們是在畢業典禮時談一下這些漂亮的理念，但是沒有人會費事去教你培育這些品質。

當學生到來時，他們在醫學院頭兩天碰到的第一個人就是我。我告訴他們禪修和心智在身體健康和疾病裡扮演的角色，並從一開始就用替代性的觀點建立一個基礎。這個觀點的眼界較廣，建議他們在醫學院時就要學會保護自己，因此在醫師的養成過程中，他們就不會忘記自己是誰，以及他們為何要成為醫師的初衷。這是一個很嚴肅的問題。如果，你在努力爭取自己所要事物的過程中，懸擱了自己精神生活的發展，當你得到所要的東西時，你也許不知道為何要這東西的理由了。美國的醫師有很高的自殺、酗酒和藥物濫用的比率，因為他們苦於有太多的壓力，卻沒有受過抒解壓力的訓練。

所以，我們現在用八週的減輕壓力課程來訓練醫學生。它並不像病人組那樣密集，每天回家只須花十五分鐘來練禪修就可以了，因為他們沒有那麼多四十五分鐘的時間。當八週課程結束後，他們不想停下來，所以我們繼續練了八個月，但是這是有選擇空間的。他們練這並沒學分，也沒考試，家庭作業和課堂出席也不是強迫性的。課程的基礎是愛心，和關心生命的活力泉源，以及覺察力。因此，它才這麼流行。我們也有安排選修課程，好讓他們觀察診所和患者的情形。除了醫學生外，我們也訓練醫師、住院醫師和實習醫師。我們想在醫學教育中引進禪修和身心關連的所有概念。

理論物理學家波姆（David Bohm）在他《整全性與潛藏秩序》一書中，就指出禪修（meditation）和醫學（medicine）兩個字來自於同一個印歐語系的字根。在拉丁文中，mederi意謂著治療，但是其真正的字源意義是測量。你也許會想說禪修或醫學跟測量會有什麼關係。如果你把測量想成是外在的尺度標準，那就完全沒關。但是這個字根是比較指向柏拉圖的內在正當尺度（right inwald measure）的理念，那是一種讓事物如其所如的性質。當每一個事物都在平衡狀態時，身體的內在正當尺度就是健康。所以，醫學就是在身體失衡時恢復內在正當尺度的藝術；禪修則是對內在正當尺度的直接知覺。我發現去刺激醫學生來深層思考一下這些問題，並瞭解一下整全性和統一性的概念，也許可幫助他們避免用太化約主義者的方式來看待疾病過程。

註 釋註一：無我（anatman）字面上來說是沒有一個常恆不變的自我存在，或是沒有我執的意思。在佛教來說，無我的實現就是開悟的根本要務。

註二：存在的三法印是佛教教義的基本前提：諸法無常（anitya）、諸法皆苦（dukha）和諸法無我（anattama）。

股海浮沉錄（一）易之新一、楔子一般人提及股票市場似乎不出幾種反應：或撇撇嘴不屑地認為只有那些貪婪的逐臭之夫才會把錢投入這個賭場（確實有很多人是以賭博的心態與方式參與）；

買賣過股票的人則或兩眼發亮、或恨得牙癢癢（幾乎每一個買賣過股票的人都嚐過甜頭，但是據統計，長期來看，百分之七十的人最後都是以賠錢收場，百分之二十的人回到原點沒什麼賺賠，只有百分之十的人賺到錢）；

還有些人睜大兩眼說「我不懂耶，好複雜喔，怎麼玩呢？」（這些人最好別「玩」，否則很容易變成那百分之七十的人）。

我有幸從中學時就耳濡目染，聽說了太多發財又破產的故事，雖然如此，十年前剛拿到薪水的第一件事還是去「號子」（證券公司）開戶，一償夙願，那時正是臺灣有史以來的大行情，然後是有史以來的大崩盤，看著股市起起落落十年，才發現原來在這個病態市場裏，正是不折不扣這個病態社會的縮影，而且更露骨、血腥！有趣的是，我也逐漸發現了在其中的生存之道。

很想寫個股市中的人性或是股市心理學什麼的，但自己還沒能好好整理出一個條理（也許再等個十年吧），倒是覺得浮沉十年，寫寫所見所聞，至少讓看倌要說它是賭博什麼時，也能講出點道理來。

二、 人性、媒體、政府、托辣斯所謂「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做」，有錢賺的地方就有人擠，號子裏萬頭鑽動，哪一個不是因為想賺錢呢？但為什麼結果有百分之七十的人賠錢呢？

在號子裏可以看到許多缺乏安全感的人，把辛辛苦苦賺來的血汗錢拿來投資，股市一漲就臉泛紅光追著搶，一跌就直冒冷汗賠錢賣，最後股價是漲了，但他還是賠錢；也有許多自信滿滿的人，鐵口直斷、輔導新進、分析的頭頭是道，問題是股市行情大多不是照著一般邏輯來走的。學生時代，我身無分文坐在號子裏實習，聽到一位退休的老先生分析某股，斷言必定大漲，有個老兄問他自己買了多少，他苦著臉說退休金早賠光了，哪還有得買。

在號子裏也可以聽到許多耳語，某主力要拉抬某股、某股將會漲到某個價位，呼叫器響起通知在某價錢買進或賣出某股。大家都把屬於那百分之十賺錢的主力大戶當白癡。民國七十八年XX阿不拉炒作農林，從120元一路拉到300多元，我的同學開始「介入」，他認識阿不拉的親信，照著通知在跌時買、漲時賣，賺得不亦樂乎，可惜最後從388元跌到50元這一段沒人通知，不但賺的賠回去，連老本都倒貼，卻還巴望著胡名嘴所說的「農林價值在千元以上」的天方夜譚。說實在，我認識不少「當初賺了好幾百萬…，可是後來又賠回去」的朋友。

媒體的報導更厲害，真假消息充斥，介紹某股的潛力何在，可說是頭頭是道，怪的是幾乎都是在高價位時報好消息，低價位時報壞消息。民國八十三年間，我曾追蹤聲譽極佳的X探周刊介紹每周一星，詳述該公司的業績和發展，分析為何看好該家公司，還真準，介紹完果然漲個兩、三天，更厲害的是之後就一路大跌，還有一家公司沒多久就發生了財務危機瀕臨倒斃，現在已下市了。不知道多少人被媒體強暴得心甘情願、毫無怨言。

最令我佩服的是我們的領袖級人物，可以在選舉時大登「利多與長紅」的廣告，可以說「萬點健康」，可以在九千點時說「現在可以把你們的錢全部投入股市」，講完之後股市大跌，他仍老神在在，聲望跌至谷底，仍不知何為政治責任，民主素養令人嘆為觀止。很抱歉，如果你根據他們的話進出股市，表示你的民主素養和這些領袖差不多。

那股市裏都是誰在賺錢呢？對不起，我是小市民，沒機會認識那些有辦法和政府、媒體打交道的人、主力、金主、財團什麼的，我亂猜的，沒指名，可別抓我，我只知道大多數的人賠錢，小部份的人賺錢，這好像和以前念到的什麼托辣斯很像就是了，我也不懂，三民主義的社會應該沒有托辣斯吧，那…就算是有少數人運氣好，才賺走了大多數人的錢好了。（對不起，我還沒有脫離白色恐怖的陰影。）三、 生存之道別把眼睛瞪得老大，我這篇文章的目的是想看看在股海中浮沉的眾生，並不想把讀者拐進來，而我的生存之道若是平舖直敘講出來，大多數浮沉的股民只會嗤之以鼻，認為不值什麼錢的。為了吸引讀者的注意，只好把簡單的道理在以後的篇幅中，用很複雜的方法說明，希望能幫助已下海的朋友少賠點錢，也希望能和不下海的朋友用另一種角度來看看股市這個現代才有的經濟櫥窗裏，展示了多少的人性。（待續）

給自己十分鐘___________認識自己呂紹文緣起:這是我有一次機會與社區老人接觸，原來打算拿這個format來跟他(她)們分享一下或者甚至有個小小的“one-session group”。資料是參考 香港 的 林孟平 教授的 小組輔導與心理治療 裡面拿來作為老人團體的輔助資料(有一點modify)。（不過那次沒用得上。自己評估現場的情形不適合，當天是類似義診兼社區聯歡會or " 社區活動發表 " 會的形式，他(她)們關心的(need)顯然較大一部份是身體的健康。或許以後有類似的機會吧。

1) 我是 ________________________________________________________ 。

2) 我最大的優點是_______________________________________________。

• 我最大的限制是 _______________________________________________。
• 我最喜歡的是 _________________________________________________。
• 我最憎惡 _____________________________________________________。
• 我最重視 _____________________________________________________。
• 認識我的人對我的看法是 _______________________________________。
• 我個人需要改進的是 ___________________________________________。
• 我遺憾 _______________________________________________________。
• 我最害怕 _____________________________________________________。
• 我最大的成就是 _______________________________________________。
• 我最大的期望是 _______________________________________________。
• 我最開心的時刻是 _____________________________________________。
• 在我人生最痛苦的時刻是 _______________________________________。
• 對我來說，人生是 _____________________________________________。
• 對我來說，愛情是 _____________________________________________。
• 對我來說，婚姻是 _____________________________________________。
• 對我來說，家庭是 _____________________________________________。
• 對我來說，工作和事業是 _______________________________________。
• 跟其他人比起來，我覺得我 _____________________________________。
• 回想過去五年，我 _____________________________________________。
• 展望未來五年，我 _____________________________________________。
• 我需要 _______________________________________________________。
• 面對台灣現況，我 _____________________________________________。
• 面對個人的族群認同，我 _______________________________________。

摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective原著：Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.摘譯：趙文聖6.領導一個住院團體的心理治療a.治療師現實感的回應6.對成員與團體的經驗給予意義，是團體治療師一項重要的工作。即使賦與意義對病人的瞭解毫無新意，但這仍可以讓治療師與病人間，還有病人與其他成員之間，可以形成瞭解的網路。對病人的行為給予意義，可以讓他覺得受到瞭解與保護。對表現出奇怪言行的病人，賦與意義可以使他們的經驗變為正常，讓其他成員知道該位成員所想表達的，也是一般人類的經驗。（全文完）麥可．克萊爾（Michael St. Clair）著陳登義　醫師譯第八章　歐托．康伯格：一個綜合（續）三、心理結構 ：結構的建立是透過內化客體關係的一個連續性過程。如同前面所說，客體關係單元是由一個自體再現、一個客體再現及一種感覺（即情感傾向）組成。透過內化過程，這些單元乃整合起來並逐漸結合鞏固成為自我、原我及超我的結構（ Kernberg ， 1972 ； 1976 ， p.33 ）。

內化過程（或是從環境中獲取關係）有三個層次：內射、認同及自我認同。

• 內射：

內射是建立人格及其自我、原我和超我結構的最早階段。嬰兒和環境互動，透過感知和記憶過程，獲取和環境中某人之間的互動。在這些最早的內射單元中，自體再現和客體再現還沒有彼此分化清楚。它們是融合一起，其感覺是原始且緊密的。這些自體和客體再現單元逐漸分化清楚且集結成為清楚的組成份。分裂可協助分化過程。

感覺，或稱情感傾向（ affective disposition ）是很重要的。如果孩童有一個愉悅口腔吸吮經驗，比如發生在充滿關愛的母子互動和餵食中，那麼就會有一正向力比多感覺依附著孩童的自體意象及母親的客體意象而得到本能的滿足。整體融合單元（自體－母親－好感覺）被內射為一好的內在客體。如果互動中出現挫敗或攻擊，該內射（自體－母親－壞感覺）就會被接收為一壞的內在客體。在討論好客體和壞客體的內化時，康伯格和費爾邦有很大的不同，後者認為沒有必要去接收好客體－只有壞客體被內化。

在內射過程中，感覺的強度和種類會影響自體意象和客體意象的融合以及之後人格結構的組織。正向或負向感覺的內射在發展層次上被分隔開來或被分裂，因為它們的發生是各別的，也因為自我太不成熟致無法整合那些不相同的感覺。分裂或分隔開不相同的情感經驗有助於修正感覺和焦慮的強度。之後，成熟中的自我為了防衛目的而更積極主動地使用分裂機制。

內射在自我何時形成及如何形成上扮演一關鍵角色。康伯格相信某些自我功能，例如感知和回憶，是打出生即存在的。由於孩童能觀看和回憶，孩童也就能內射客體關係，它是自我作為早期心理結構的前身。這些自體意象、客體意象以及情感能量（ affective charge ）所形成的客體關係單元是“自我核”（ ego nuclei ）所鞏固結合的“沉澱物”（ precipitates ）。帶有敵意感受的內射是用來防衛性地彼此分裂，而正向的、力比多的內射則聚集起來成為一原始的自我核心。好的內在客體是隨著未分化及已融合自體意象及客體意象的正向內射而形成（ Kernberg ， 1976 ， pp.36,38 ）。對類似的、帶正向能量單元或“好客體”有著各種融合、分解（ dissoluton ）及再融合，終於鞏固結合成多重“自我”（ multiple egos ）；然後，這些乃整合成浮現中自我。當自我更形鞏固及整合，它就會有多餘的功能，特別是防衛功能。

康伯格對心理結構的論點和弗洛依德的自我概念可相對照。弗氏是以原我藉潛抑過程來解說自我的浮現和分化，而康伯格則相信自我是從人我關係的內化過程中建立及組織起來的。康伯格不同意克萊茵及費爾邦的想法，他主張自我是打出生即存在，雖然康伯格認為有自我的前身存在；也就是說，（自我有）各種不同功能，諸如感知和記憶痕跡。

２．認同：認同是第二層次的，也是比內射較高的內化形式。這個過程是在小孩一歲後期出現而持續於兩歲期間。認同，即接收社會角色，只有在孩童於感知和認知上具足夠成熟度而能體認和人們互動的角色面向時才出現。角色概念意指存在社交上被認可的功能，那是由客體或互動的雙方參與者所實現的（ Kernberg ， 1976 ， p.30 ）。例如：當一位母親協助小孩穿衣服時，她是同時在引發及實現父母的角色──協助他、教導他等等。

認同預設了一個實際的客體關係讓個體能去經驗他或她本身是和另一個人互動的主體。這互動的情感性色彩，其本質是力比多或攻擊性且連結了主體及客體，是這個關係內化的原初理由（ Kernberg ， 1976 ， p.76 ）。

３．自我認同：自我認同是內化過程中第三且最高層次的。自我認同指的是自我在組織其所認同和內射時形成的具綜合性功能的自我。

在這個階段所組織的自我導致自我結構的一種鞏固，如此孩童乃有一種自體連續性的意識感，而自體也就是從內射及認同（的東西）組織成的自體意象（ Kernberg ， 1976 ， p.32 ）。在這個階段，根據康伯格的看法，內化的客體關係也會被組織成再現（的表徵）世界，內在地代表外在世界。這個客體再現的內在世界，從潛意識到意識的幻想，並不是非常完美地對應真實人們的現實世界。它是一種近似性（ approxi-mation ），強烈地帶著較早期客體意象的色彩。原始客體意象仍在潛意識中被潛抑且未遭修正過，而大部分的客體意象則整合成較高層次的自我及超我結構，諸如自我理想及自主的自我功能（ Kernberg ， 1976 ， p.33 ）。

“認同形成”（ identity formation ）意指早期原始認同隨著時間被選擇性的認同所取代，其間只有那些與個體的認同形成和諧無礙的客體關係面向被內化。這些部分認同其實就是那些以合乎現實的方式下被欣羡和贊賞的人們。

• 發展階段：

康伯格相信內在客體關係會發展為原我、自我及超我的結構，如前所述。康伯格也把結構形成視為一系列的發展階段。正常發展的失敗會導致各種形式的精神疾病或精神病理。

• 階段一：
• 階段二：

第二階段從嬰兒的第二個月到大約六或八個月大。這個階段的特徵是建立並鞏固“好”的自體客體再現單元。在這個階段中，嬰兒從母親那兒所得來的愉悅、滿足經驗乃建構出和客體（母親）種種意象融合的自體種種意象，而這些意象連結著愉悅的感覺。這些就是自我將形成的“好”的、未分化的自體客體單元。

在此同時，愉悅經驗建立“好”的自體客體再現，挫敗經驗則建立“壞”的自體客體再現而有痛苦的、令人挫敗的及憤怒的經驗。在此階段，“好”的再現和“壞”的再現藉由原始分裂機制彼此分隔開來。

當自體意象在“好”的自體客體再現中和客體意象分化開來時，第二階段即結束。也就是說，這些自體－客體意象分化為一自體意象而和客體意象分別開來；它們偶而會重新融合成一自體－客體意象，然後再次分化。 " 壞 " 的自體－客體單元在此階段尚未分化，而嬰兒把它們推向心理經驗的邊際，在那裡它們是第一意義下的一個“在那裡”（“ out there ”），或是一個“在自體之外”（ outside the self ）的世界。

康伯格有關發展階段的這個第二階段是和瑪格麗．瑪勒的共生階段部分重疊一起。

３．階段三：第三階段大約涵蓋瑪格麗．瑪勒所描述的分離與個體化階段的相同期間，即 6-8 個月大開始一直到 18-36 個月大時完成。此階段的開始是在核心“好”的自體客體再現中自體再現和客體再現間的分化完成時，且包括在核心“壞”的自體客體再現中自體再現與客體再現間分化開始時（ Kernberg ， 1976 ， p.64 ）。簡言之，此階段的特徵是自體和客體再現的分化，即自體和非自體劃清界限時。

“好”的和“壞”的自體再現與客體再現在開始時是分開來同時存在的，然後逐漸整合在一起。階段三的結束是在“好”的和“壞”的自體再現終於整合成為一整合的自體概念（ integrated self-concept ）時。這時也發生“好”的和“壞”的客體再現整合為一“全體”（ total ）客體再現，此即客體恆常性（ object constancy ）的達成。

分裂的使用以便把“好”的和“壞”的分別開來，這在此階段是正常的。這就是孩童保有其和母親間理想且好的關係以避開令人挫敗和壞的（東西）污染的方式。正常小孩會漸漸減少其對分裂的使用，但邊緣人格則繼續會利用分裂機制以保護其脆弱自我免於產生令其混亂的焦慮情緒。

自體意象和客體意象間的分化對建立穩定的自我界限會有所建樹，雖則它會繼續是脆弱和變動不定的。這時尚未有一整合的、充分的自體意識或對他人有一整合性的概念，所以這仍然是一個“部分客體關係”的階段。固著在這一階段或者有一病態性退化達到這個地步乃決定了其邊緣性人格組織的形成。

４．階段四：階段四（ Kernberg ， 1976 ， p.67 ）開始於第三年的較後面部分而持續到整個伊底帕斯期，這大約在第六年時結束。這個階段和瑪勒的實踐期、和解期及客體恆常次階段重疊一起。

此階段的特徵是把部分意象整合為整體意象。“好”的孩童自體意象帶有愉悅感覺而“壞”的自體意象則帶有攻擊感覺兩者會合併成一整體自體系統。類似地，帶著憤怒感覺的“壞”客體再現是和帶著愉悅感覺的“好”客體意象（母親）一起的；孩童現在具有一個整體的且符合現實的母親再現。

自我、超我和原我被聚集成為此階段中的內在心理結構。自我認同 —— 種種認同和內射的整個組合 —— 在第四階段中建立起來。客體再現的內在世界愈來愈組織良好且被了解；兄弟、姊妹、嬸嬸、叔叔對孩童而言變得具有某些意義了。

潛抑機制現在變成自我主要的一個防衛操作。從此點開始，潛抑把原我和自我分離開來，而康伯格曾說過，原我作為一心理結構只在此一階段時才真正存在。這樣的整合陳述意味著一個自我和原我所發展出來的共通母質（ matrix ）或根源（ source ）（ Kernberg ， 1976 ， p.69 ）。因此，就康伯格而言，自我結構似乎先於原我結構，這在根本上改變了古典精神分析認為原我先於自我存在的順序。康伯格對此一順序的翻轉來自他強調客體關係以及環境對自我結構形成的重要性。某些自我功能需要呈現出來以和環境中的客體關聯起來。

當潛抑愈來愈普偏而原我愈來愈有組織，那曾經對孩童的意識易於接近的原始要素被潛抑並保留在原我的潛意識部分裡。因之，強烈的感覺（可能是無法控制的大發脾氣以及原始的黏附感覺），如同沒被接受的內化客體關係，也被潛抑，而這更進一步對原我的整合有所貢獻。這些困擾人的自體意象和客體意象單元，帶著其破壞性的感覺，仍處於原我或潛意識中，除非它們在一個深度的退化或心理結構的崩解期間回復到意識中來，就像在一“精神崩潰”中一樣。

在階段四當中也會有超我作為一獨立的內在心理結構的整合。康伯格跟隨賈克生提出了一個超我發展的三層級架構（ three-level schema ）。最早的超我結構是衍生自敵意的、不符現實的客體意象的內化。這些具虐待性的超我前身可對應於克萊茵的原始性、虐待性超我以及費爾邦的反力比多客體。如果一位小孩曾經歷過強烈的早期挫敗及攻擊，他就會有較強烈的、較虐待性的超我前身（ Kern-berg ， 1976 ， p.71 ）。超我結構的第二層次是來自自我的理想自體和理想客體再現。孩童的超我必須把這些想望的、神奇的、愉悅的再現和較攻擊性的、較虐待性的前身整合起來。此項整合會修正並調和處理（ tone down ）這些絕對的、幻想式的原始理想以及虐待性前身。它同時也進行下列過程，即自我已然開始修正並整合內化客體關係的原始力比多及攻擊特質。超我形成的第三層次是對那比較符合現實的需求和伊底帕斯期間父母的禁制之間的內化與整合。

５．階段五：康伯格的第五個階段是在孩童後期及完成超我整合的時候開始（ Kernberg ， 1976 ， p.72 ）。超我和自我間的對立或衝突減少了。當超我整合完成時，它促使自我認同更進一步整合與鞏固。自我認同會在內在客體再現的情形下藉由和外在客體的重新形塑經驗這一過程繼續演化，且這些內在客體再現會在和真實人物相處的經驗下被重新形塑。這些經驗進一步形塑其自體概念。（ 待續 ）〔摘譯自Schizophrenia Bulletin Vol23, No4, 1997〕盧志彬【懷孕期間精神科藥物之使用原則】根據可運用的資料，我們可發展出一些指導原則來開立孕婦之抗精神病藥物。第一點，服用藥物的危險需與停藥的危險做比較。接下來，臨床醫師需讓病患有能力瞭解這項有關藥物的危險-利益分析，並能在藥物治療的決定上，做有意義的參與。對於無能力的病患，我們可安排一暫時性的保護人全權代表她。某些法庭會安排另一保護人來評估藥物對嬰孩的危險與利益。

一旦決定要服用藥物時，那麼選擇服用何種藥物，就必需考慮藥物的功效、藥物對母親與嬰孩所造成的危險、以及我們對該藥物於懷孕期間使用所造成的影響究竟瞭解多少。trifluoperazine與haloperidol是所有抗精神病藥物中最被系統性研究過的，它們在致畸胎與對新生兒的副作用上，危險性似乎最小。因為缺乏clozapine對懷孕影響之系統性研究、還有它在胎兒血液中積聚之可能性、以及理論上agranulocytosis對胎兒骨髓發展可能造成的危險，或新生兒癲癇閥值下降等，所以應該儘可能避免懷孕期間使用clozapine。因為chlorpromazine可能造成母親血壓下降（因而有胎盤血流過低的危險），而且先天畸形機率增加也可能與它有所關聯，還有它可能會促成早產兒黃疸，所以可能的話，chlorpromazine也應該避免。最好的狀況是，儘可能只使用一種抗精神病藥物，因為懷孕期間藥物相互作用的影響並不清楚。

如果孕婦出現抗精神病藥物之副作用時，就更難處理了。治療椎體外症狀（EPS）的藥物對懷孕增加了額外的危險性。雖然可運用的資料有限，但某些研究已指出antihistamines, anticholinergic agent, amantadine 可能有致畸胎作用。有一回溯研究發現，罹患顎裂的兒童與對照組相較起來，他們在first-trimester時接觸到antihistamine的機率較高（Saxen 1974）。Collaborative Perinatal Project發現懷孕早期接觸到antihistamines and anticholinergic agent與非特定畸形的機率增加有所關聯（Heinonen et al.1977）。兩個對孕婦服用 amantadine 所做的研究發現，他們先天畸形（包括心臟畸形）以及非特定懷孕併發症的機率較高（Golbe 1987;Rosa 1994）。而且，某些藥物會對新生兒造成暫時性的副作用；舉例來說，在子宮裡即接觸到diphenhydramine的新生兒，可能會出現sedation, tremor, diarrhea或seizures（Parkin1974）。

雖然有時候對嚴重的EPS仍必需使用藥物，但資料顯示使用藥物來預防EPS是不必要的。懷孕期是高鈣需求期，所以孕婦低鈣的狀況可能更易發生EPS（Kuny and Binswanger 1989）。注意營養與產前維生素的補充，可降低EPS的發生率。akathisia可以安全且有效地以beta-blocker如propranolol or atenolol等來治療（Rubin 1981），而neuroleptic malignant syndrome則可用支持性療法為主，可併用或不用bromocriptine（James 1988）。

努力減少其它危險因子，譬如抽煙，也可以降低抗精神病藥可能造成之危險性。

許多精神分裂症婦女合併有其它精神疾患，譬如憂鬱症、躁症、強迫症、或物質濫用等問題。這些狀況可給予藥物或電痙治療（ECP）。因為不停有新藥問市，藥物處方遂瞬息萬變。當我們開藥給正處於生育年齡的婦女服用時，在衡量藥物危險性時，很重要的是要考慮到她們有可能受孕。舉例來說，以valproate做為情緒穩定劑來治療schizoaffective disorder的比率由1989年的零位增加到1994年的百分之二十五（Fenn et al. 1992）。雖然valproate並非在懷孕期決對禁用，但它卻已知是致畸胎藥物（Omtzigy et al.1992），而且某些罕見的情況是，它與新生兒肝衰竭有所關聯（Legius et al. 1987）。

【產後期】雖然生產後發作精神症狀的大多數是情感性精神病，但對精神分裂症患者而言，產後期也可能是症狀惡化的高危險期。某個對精神病婦女所做的研究（McNeil 1987）發現，有百分之二十四精神分裂症婦女產後六個月內出現急性精神症狀。而其疾病之嚴重程度與其產後惡化的可能性有所關聯；病史中總住院日數超過三年的精神分裂症婦女，有百分之四十四產後出現惡化的情況。平均來說，精神分裂症患者產後出現精神症狀的時間要比情感性精神病來得晚。而其所需住院時間也比情感性精神病（McNeil 1986）或其它狀況（Yarden et al. 1986）來得長。

產後期惡化之所以重要，不僅因為疾病發生率較高，病程較長，而且是因為這將影響到母親與嬰兒間的關係。產後出現的症狀可能包括尚未生產，妄想嬰兒死亡或有缺陷，或幻聽命令母親傷害嬰兒（Stewart 1984）。在某些情況下，這樣的症狀可能導致殺嬰。

雖然危險性如此之高，在產後期給與病患適當照顧仍是障礙重重。許多母親拒絕或延持住院的需要，因為除了少數有提供母親-嬰兒聯合單位的機構外，一住院就意味著母親需與嬰兒分離。其他婦女則是害怕失去監護權。某些個案因懷孕而停用藥物，以致精神症狀較以往更嚴重，所以她們已沒有需接受治療的病識感。另外婦女還需煩惱找小兒科醫師，產後檢查，到家庭計劃中心接諮詢以控制生育，為嬰兒尋求經濟與其它資源--此時婦女將經驗到各種壓力與睡眠被剝奪的情況。

藥物處方也需在產後有所調整。抗精神病藥物的鎮靜作用會讓母親無法在睡眠時聽到嬰孩的哭聲（Kris 1965）；這時需將藥物調至白天或改用不同藥物。某些婦女特別注意自己產後體重增加或瘦不下來的情況，所以她們不願服用任何會增胖的藥物。餵母乳的產婦也需避免鎮定性藥物，因為母乳中即使僅有微量藥物，也會對嬰兒有鎮靜作用（Stewart and Robinson 1993）。

【擔任母親】擔任父母親對精神分裂症病患而言是莫大的挑戰，這不僅是因為疾病本身，而且也因為低社經階層而來的問題。精神分裂症經常使得母親注意到非語言線索，認出臉部表情所傳達的情緒，以及協商社交情境的能力降低（Corrigan and Green 1993）。這些能力上的不足會造成婦女照顧嬰兒上的困難。雖然精神分裂症母親與無精神疾患的母親相較起來，她們照顧嬰兒的時間並不會較少，而且也給予嬰兒相同的基本生理上的照顧（Walker and Emoy 1983），但她們卻較無法與嬰兒間有社交互動，而且較易誤解嬰兒的現象。與無精神疾患的母親相較起來，精神分裂症母親較少與嬰兒玩耍（Gamer et al. 1976），她們不是過於疏離，就是顯現出不合宜，甚至有時後是攻擊的干與（Abernethy and Grunebaum 1972）。她們較不穩定，提供的呵護與刺激都較少（Walker and Emoy 1983）。精神科用藥更進一步讓病患對兒童的自動性與情感表達能力下降（Nicholson and Blanch 1994）。

除了行為與互動上的差異外，精神疾患父母親與非精神疾患父母親的態度上也有所不同（Cohler et al. 1976）。有精神疾患的母親較不相信母親與嬰兒間互動的重要性，而且較無法分辨自己的需要或是嬰兒的需要。這樣能力不足的雙親常處於社會支持不夠的情境下。與非精神疾患或情感性精神病患者相較起來，精神分裂症患者的社交網絡較薄弱（Flaherty and Greiner 1991）。與非精神疾患的對照組相較，很明顯地精神分裂症母親在生產時未婚或與人同居的比率較高（McNeil et al. 1983），或者她們需找人幫忙撫養小孩的比率也較高（Miller and Finnerty 1996）。與一般人比起來，精神分裂症患者的配偶較多是罹患精神疾患的，所以配偶能提供的支持也較少。

擔任父母親能力不足，這缺憾對精神分裂症母親以及其子女都有極深遠的影響。許多精神分裂症母親將遭遇到最深的失落：失去小孩的監護權。大多數精神分裂症母親都失去了監護權（Coverdale and Aruffo1989）。精神分裂症患者擔任母親的時間是間歇性的，就在失去與取得監護權之間輪替，或者，如果家庭的支持較佳，有時後小孩會交由親戚撫養。永遠失去監護權，雖然對某些婦女而言會有如釋重負的感覺，但對許多婦女來說，依舊是莫大的傷痛（Apfel and Handel 1993 ）。

有些研究指出，某些精神分裂症婦女的子女較難撫養，因為他們可能較麻煩，而且熱絡起來的速度較慢（Walker and Emory 1983）這些困難加上母親照顧無法持續或不夠的情形，使得兒童的發展有其危機存在。與無精神疾患母親的子女相較，精神分裂症婦女的子女在Bayley Mental and Motor Scale上分數較低（Bayley1993），身體成長也較不穩定（Walker and Emory 1983）。

3.必需提供復健來教導病患如何擔任父母親。

無論讓小孩與有急性精神症狀或能力不足的雙親住在一起，或把他們與患病的雙親分開，兩者都有其危險性。對兒童來說，與精神分裂症雙親相處的時間越多，他們往後出現適應障礙的可能性就越高（Walker and Emory 1983）。不過，將小孩與精神分裂症母親分開的結果是，他們在青少年期或青年期出現精神症狀的機率較高（Walker and Emory 1983）。因為不論接觸或隔離都有其危險性，所以建立兒童監護準則是非常重要的。足能擔任雙親，而非恰如其分的雙親，似乎對兒童與母親來說都是最安全的準則：在顯然無虐待兒童，或忽略兒童基本需求的情況下，大致上說來，兒童還是與患病的雙親住在一起較好。

要這些標準能合宜運用，照護系統需有以下三個轉變：1.醫療照顧系統需與兒童福利系統密切配合，而且醫療照顧系統必需考慮病人擔任雙親所面臨的問題。

2.必需要有確定的方法步驟來評估病患擔任父母親的狀況。

【家庭計劃】調查指出，許多患有嚴重精神疾患的婦女性生活頻繁，雖然她們不想懷孕，但她們並不控制生育（Rozensky and Berman 1984；Coverdali and Aruffo 1989）。許多有慢性精神疾患的婦女缺乏避孕的基本知識（Abernethy 1974；McEvoy et al. 1983）。大多數女性病患希望醫療機構裡能有家庭計劃的諮詢服務（Grunebaum et al. 1971），而大多數醫療機構裡的專業人員也同意該給病患家庭計劃的諮詢（Coverdale et al.1992）。追蹤調查指出，大多數在醫院中接受過家庭計劃諮詢的婦女，在出院後都能繼續避孕，而且許多病患可以進步使用更安全、有效的避孕方法（Abernethy et al. 1975）。雖然需求與效果如此之好，但提供家庭計劃諮詢的精神科醫療機構依舊非常少數。另外，標準家庭計劃諮詢並未考慮到病患行使同意權的能力問題（Coverdale et al.1992；McCullough et al. 1992）。如果婦女可在病情最穩定時表示同意避孕，而且希望以後病情惡化時也能同樣有效，那麼將會有所幫助。精神科醫療專業人員有較佳的機會來給病患社交技巧訓練，以減少她們並不想要的性行為，並瞭解精神疾患將如何影響她們選擇避孕方示。舉例來說，子宮內避孕器可能成為病患被控制妄想的焦點所在（Coverdale et al.1993）。子宮內避孕器也可能額外增加精神分裂症婦女的危險，因為她們對痛的知覺不如正常人，所以她們可能無法發現pelvic inflammatory disease的早期徵兆。另外，口服避孕藥除了會影響某些病患的情緒，而且對許多病患來說，要記得服藥也很困難。使用保險套效果較差，特別是精神分裂症婦女的性行為常不是計劃中的，被迫的狀況也較多；不過能如果妥當運用，保險套可保護病患以防她們感染HIV。

對許多精神分裂症婦女來說，長效的荷爾蒙注射避孕針劑是不錯的選擇。這一類藥物大多數藥效可持續三個月，而且臨床上與抗精神病藥物並無顯著的交互作用。對那些想接受抗精神病藥物治療也想避孕，但要記得每天服藥卻有困難的病患，一個不錯的方法就是接受長效抗精神病藥物注射時可合併注射避孕藥。（完）

〔摘譯自Schizophrenia Bulletin Vol23, No4, 1997〕盧志彬【懷孕期間精神科藥物之使用原則】根據可運用的資料，我們可發展出一些指導原則來開立孕婦之抗精神病藥物。第一點，服用藥物的危險需與停藥的危險做比較。接下來，臨床醫師需讓病患有能力瞭解這項有關藥物的危險-利益分析，並能在藥物治療的決定上，做有意義的參與。對於無能力的病患，我們可安排一暫時性的保護人全權代表她。某些法庭會安排另一保護人來評估藥物對嬰孩的危險與利益。

一旦決定要服用藥物時，那麼選擇服用何種藥物，就必需考慮藥物的功效、藥物對母親與嬰孩所造成的危險、以及我們對該藥物於懷孕期間使用所造成的影響究竟瞭解多少。trifluoperazine與haloperidol是所有抗精神病藥物中最被系統性研究過的，它們在致畸胎與對新生兒的副作用上，危險性似乎最小。因為缺乏clozapine對懷孕影響之系統性研究、還有它在胎兒血液中積聚之可能性、以及理論上agranulocytosis對胎兒骨髓發展可能造成的危險，或新生兒癲癇閥值下降等，所以應該儘可能避免懷孕期間使用clozapine。因為chlorpromazine可能造成母親血壓下降（因而有胎盤血流過低的危險），而且先天畸形機率增加也可能與它有所關聯，還有它可能會促成早產兒黃疸，所以可能的話，chlorpromazine也應該避免。最好的狀況是，儘可能只使用一種抗精神病藥物，因為懷孕期間藥物相互作用的影響並不清楚。

如果孕婦出現抗精神病藥物之副作用時，就更難處理了。治療椎體外症狀（EPS）的藥物對懷孕增加了額外的危險性。雖然可運用的資料有限，但某些研究已指出antihistamines, anticholinergic agent, amantadine 可能有致畸胎作用。有一回溯研究發現，罹患顎裂的兒童與對照組相較起來，他們在first-trimester時接觸到antihistamine的機率較高（Saxen 1974）。Collaborative Perinatal Project發現懷孕早期接觸到antihistamines and anticholinergic agent與非特定畸形的機率增加有所關聯（Heinonen et al.1977）。兩個對孕婦服用 amantadine 所做的研究發現，他們先天畸形（包括心臟畸形）以及非特定懷孕併發症的機率較高（Golbe 1987;Rosa 1994）。而且，某些藥物會對新生兒造成暫時性的副作用；舉例來說，在子宮裡即接觸到diphenhydramine的新生兒，可能會出現sedation, tremor, diarrhea或seizures（Parkin1974）。

雖然有時候對嚴重的EPS仍必需使用藥物，但資料顯示使用藥物來預防EPS是不必要的。懷孕期是高鈣需求期，所以孕婦低鈣的狀況可能更易發生EPS（Kuny and Binswanger 1989）。注意營養與產前維生素的補充，可降低EPS的發生率。akathisia可以安全且有效地以beta-blocker如propranolol or atenolol等來治療（Rubin 1981），而neuroleptic malignant syndrome則可用支持性療法為主，可併用或不用bromocriptine（James 1988）。

努力減少其它危險因子，譬如抽煙，也可以降低抗精神病藥可能造成之危險性。

許多精神分裂症婦女合併有其它精神疾患，譬如憂鬱症、躁症、強迫症、或物質濫用等問題。這些狀況可給予藥物或電痙治療（ECP）。因為不停有新藥問市，藥物處方遂瞬息萬變。當我們開藥給正處於生育年齡的婦女服用時，在衡量藥物危險性時，很重要的是要考慮到她們有可能受孕。舉例來說，以valproate做為情緒穩定劑來治療schizoaffective disorder的比率由1989年的零位增加到1994年的百分之二十五（Fenn et al. 1992）。雖然valproate並非在懷孕期決對禁用，但它卻已知是致畸胎藥物（Omtzigy et al.1992），而且某些罕見的情況是，它與新生兒肝衰竭有所關聯（Legius et al. 1987）。

【產後期】雖然生產後發作精神症狀的大多數是情感性精神病，但對精神分裂症患者而言，產後期也可能是症狀惡化的高危險期。某個對精神病婦女所做的研究（McNeil 1987）發現，有百分之二十四精神分裂症婦女產後六個月內出現急性精神症狀。而其疾病之嚴重程度與其產後惡化的可能性有所關聯；病史中總住院日數超過三年的精神分裂症婦女，有百分之四十四產後出現惡化的情況。平均來說，精神分裂症患者產後出現精神症狀的時間要比情感性精神病來得晚。而其所需住院時間也比情感性精神病（McNeil 1986）或其它狀況（Yarden et al. 1986）來得長。

產後期惡化之所以重要，不僅因為疾病發生率較高，病程較長，而且是因為這將影響到母親與嬰兒間的關係。產後出現的症狀可能包括尚未生產，妄想嬰兒死亡或有缺陷，或幻聽命令母親傷害嬰兒（Stewart 1984）。在某些情況下，這樣的症狀可能導致殺嬰。

雖然危險性如此之高，在產後期給與病患適當照顧仍是障礙重重。許多母親拒絕或延持住院的需要，因為除了少數有提供母親-嬰兒聯合單位的機構外，一住院就意味著母親需與嬰兒分離。其他婦女則是害怕失去監護權。某些個案因懷孕而停用藥物，以致精神症狀較以往更嚴重，所以她們已沒有需接受治療的病識感。另外婦女還需煩惱找小兒科醫師，產後檢查，到家庭計劃中心接諮詢以控制生育，為嬰兒尋求經濟與其它資源--此時婦女將經驗到各種壓力與睡眠被剝奪的情況。

藥物處方也需在產後有所調整。抗精神病藥物的鎮靜作用會讓母親無法在睡眠時聽到嬰孩的哭聲（Kris 1965）；這時需將藥物調至白天或改用不同藥物。某些婦女特別注意自己產後體重增加或瘦不下來的情況，所以她們不願服用任何會增胖的藥物。餵母乳的產婦也需避免鎮定性藥物，因為母乳中即使僅有微量藥物，也會對嬰兒有鎮靜作用（Stewart and Robinson 1993）。

【擔任母親】擔任父母親對精神分裂症病患而言是莫大的挑戰，這不僅是因為疾病本身，而且也因為低社經階層而來的問題。精神分裂症經常使得母親注意到非語言線索，認出臉部表情所傳達的情緒，以及協商社交情境的能力降低（Corrigan and Green 1993）。這些能力上的不足會造成婦女照顧嬰兒上的困難。雖然精神分裂症母親與無精神疾患的母親相較起來，她們照顧嬰兒的時間並不會較少，而且也給予嬰兒相同的基本生理上的照顧（Walker and Emoy 1983），但她們卻較無法與嬰兒間有社交互動，而且較易誤解嬰兒的現象。與無精神疾患的母親相較起來，精神分裂症母親較少與嬰兒玩耍（Gamer et al. 1976），她們不是過於疏離，就是顯現出不合宜，甚至有時後是攻擊的干與（Abernethy and Grunebaum 1972）。她們較不穩定，提供的呵護與刺激都較少（Walker and Emoy 1983）。精神科用藥更進一步讓病患對兒童的自動性與情感表達能力下降（Nicholson and Blanch 1994）。

除了行為與互動上的差異外，精神疾患父母親與非精神疾患父母親的態度上也有所不同（Cohler et al. 1976）。有精神疾患的母親較不相信母親與嬰兒間互動的重要性，而且較無法分辨自己的需要或是嬰兒的需要。這樣能力不足的雙親常處於社會支持不夠的情境下。與非精神疾患或情感性精神病患者相較起來，精神分裂症患者的社交網絡較薄弱（Flaherty and Greiner 1991）。與非精神疾患的對照組相較，很明顯地精神分裂症母親在生產時未婚或與人同居的比率較高（McNeil et al. 1983），或者她們需找人幫忙撫養小孩的比率也較高（Miller and Finnerty 1996）。與一般人比起來，精神分裂症患者的配偶較多是罹患精神疾患的，所以配偶能提供的支持也較少。

擔任父母親能力不足，這缺憾對精神分裂症母親以及其子女都有極深遠的影響。許多精神分裂症母親將遭遇到最深的失落：失去小孩的監護權。大多數精神分裂症母親都失去了監護權（Coverdale and Aruffo1989）。精神分裂症患者擔任母親的時間是間歇性的，就在失去與取得監護權之間輪替，或者，如果家庭的支持較佳，有時後小孩會交由親戚撫養。永遠失去監護權，雖然對某些婦女而言會有如釋重負的感覺，但對許多婦女來說，依舊是莫大的傷痛（Apfel and Handel 1993 ）。

有些研究指出，某些精神分裂症婦女的子女較難撫養，因為他們可能較麻煩，而且熱絡起來的速度較慢（Walker and Emory 1983）這些困難加上母親照顧無法持續或不夠的情形，使得兒童的發展有其危機存在。與無精神疾患母親的子女相較，精神分裂症婦女的子女在Bayley Mental and Motor Scale上分數較低（Bayley1993），身體成長也較不穩定（Walker and Emory 1983）。

3.必需提供復健來教導病患如何擔任父母親。

無論讓小孩與有急性精神症狀或能力不足的雙親住在一起，或把他們與患病的雙親分開，兩者都有其危險性。對兒童來說，與精神分裂症雙親相處的時間越多，他們往後出現適應障礙的可能性就越高（Walker and Emory 1983）。不過，將小孩與精神分裂症母親分開的結果是，他們在青少年期或青年期出現精神症狀的機率較高（Walker and Emory 1983）。因為不論接觸或隔離都有其危險性，所以建立兒童監護準則是非常重要的。足能擔任雙親，而非恰如其分的雙親，似乎對兒童與母親來說都是最安全的準則：在顯然無虐待兒童，或忽略兒童基本需求的情況下，大致上說來，兒童還是與患病的雙親住在一起較好。

要這些標準能合宜運用，照護系統需有以下三個轉變：1.醫療照顧系統需與兒童福利系統密切配合，而且醫療照顧系統必需考慮病人擔任雙親所面臨的問題。

2.必需要有確定的方法步驟來評估病患擔任父母親的狀況。

【家庭計劃】調查指出，許多患有嚴重精神疾患的婦女性生活頻繁，雖然她們不想懷孕，但她們並不控制生育（Rozensky and Berman 1984；Coverdali and Aruffo 1989）。許多有慢性精神疾患的婦女缺乏避孕的基本知識（Abernethy 1974；McEvoy et al. 1983）。大多數女性病患希望醫療機構裡能有家庭計劃的諮詢服務（Grunebaum et al. 1971），而大多數醫療機構裡的專業人員也同意該給病患家庭計劃的諮詢（Coverdale et al.1992）。追蹤調查指出，大多數在醫院中接受過家庭計劃諮詢的婦女，在出院後都能繼續避孕，而且許多病患可以進步使用更安全、有效的避孕方法（Abernethy et al. 1975）。雖然需求與效果如此之好，但提供家庭計劃諮詢的精神科醫療機構依舊非常少數。另外，標準家庭計劃諮詢並未考慮到病患行使同意權的能力問題（Coverdale et al.1992；McCullough et al. 1992）。如果婦女可在病情最穩定時表示同意避孕，而且希望以後病情惡化時也能同樣有效，那麼將會有所幫助。精神科醫療專業人員有較佳的機會來給病患社交技巧訓練，以減少她們並不想要的性行為，並瞭解精神疾患將如何影響她們選擇避孕方示。舉例來說，子宮內避孕器可能成為病患被控制妄想的焦點所在（Coverdale et al.1993）。子宮內避孕器也可能額外增加精神分裂症婦女的危險，因為她們對痛的知覺不如正常人，所以她們可能無法發現pelvic inflammatory disease的早期徵兆。另外，口服避孕藥除了會影響某些病患的情緒，而且對許多病患來說，要記得服藥也很困難。使用保險套效果較差，特別是精神分裂症婦女的性行為常不是計劃中的，被迫的狀況也較多；不過能如果妥當運用，保險套可保護病患以防她們感染HIV。

對許多精神分裂症婦女來說，長效的荷爾蒙注射避孕針劑是不錯的選擇。這一類藥物大多數藥效可持續三個月，而且臨床上與抗精神病藥物並無顯著的交互作用。對那些想接受抗精神病藥物治療也想避孕，但要記得每天服藥卻有困難的病患，一個不錯的方法就是接受長效抗精神病藥物注射時可合併注射避孕藥。（完）