第 20 期

【論約伯記第七章】柯毅文/p4盧志彬

【關於完形治療的隻字片語】呂紹文/p7論約伯記第七章

【濃重】呂紹文/p10關於完形治療的隻字片語

【正念的藥方】李孟浩 /p12濃重

【精神動力學觀點的住院團體心理治療】

趙文聖 /p18【客體關係與自體心理學 : 第八章】陳登義 /p21精神動力學觀點的住院團體心理治療

【精神分裂症婦女之性生活、生育與家庭計劃】

盧志彬/p25編按本雜誌為半月刊，本刊有網際網路WWW版，已停刊多年，現在頁面是復刻版免費閱覽，位址於http://forum.billypan.net/欲訂閱本刊紙張版者，請支付每期工本費50元，郵費10元，寄至 : 本刊編輯 : 盧志彬醫師。

聯絡本刊，亦可E mail至: 柯毅文醫師。

日期：87年1月20日，地點：陳登義家，主講人：盧志彬主題：閱讀〔女性主義理論與流派〕日期：87年2月3日，地點：柯毅文家，主講人：柯毅文主題：閱讀〔孤獨〕一書討論內容：此次團體呂紹文加入，成為團體的生力軍。陳登義因醫院重要聚會無法準時參加，所以團體移至柯毅文家舉行。

李孟浩覺得作者多以文學思維來描述孤獨的特質，而未對孤獨做更進一步的分析比較，這讓他非常沒有耐心繼續瞭解作者到底要說什麼！

呂紹文則以自己讀Fairbain之 〔Psychoanalytic Study ofPersonality〕時的心得來對孤獨做回應。

日期：87年2月10日，地點： 陳登義家，主講人：李孟浩主題：正念的藥方討論內容：這次聚會來了一位新成員就是彰基的施義賢，不過介紹人柯毅文卻因鼻子不適兼院務壓力，而臨時缺席，可是我們基於同情他不再享有無事一身輕日子的人道立場，就幾乎沒提到罰錢的事。這如果是換成是陳登義的話，鐵定大家都會開始商量怎樣罰他錢，也許是他當院長太久了，找不到什麼好推託的理由吧！後來，我問施義賢上次報告民俗宗教與精神醫療的事情，他很謙虛的說了一些對本土患者該盡一份心意的話，我就說了一些民俗宗教的歷史根源、居士火宅傳道和南傳北傳佛教的文化背景，然後陳登義就叫我乾脆準備一門宗教與心理治療的課程，他負責找人來上課，我就敬謝不敏，說我已經沒那個mood了。

接著，我為了回應盧志彬對南北傳的疑問，我就開始報告《HealingEmotion》一書的第六章「正念的藥方」，因為正念正是南傳佛教的基本特色，然後又注重生理心理現象的經驗觀察，近年來很受西方醫學界的重視。不過我費盡口舌解釋何為正念後，盧志彬仍舊覺得不知道正念如何能當個藥方呢？我只好說在心理方面主要是不加評判的自我觀察，陳登義說這對某些燥慮症的病人很有效，在生理方面則是身體掃描。不過，盧志彬仍表不懂，我只好搬出卡巴金醫師對一位遭受性虐待的中年婦女的個案研究出來，在講到這位婦女因受到父親性虐待，導致身體掃描時忽略生殖器部位以及掃不上頸部時，大家的興致就比較高昂起來，紛紛推敲其中是否真的有所關連，我就說他沒有多講這個細節，呂紹文就表示這是很正常的事，而且這種推理也不是治療的重點所在。總算，盧志彬沒有再發問了，我就趁機快速了結整個報告，然後，大家去參觀陳登義的新電腦配備為何會比柯毅文貴上好幾萬的原因所在。（本討論部份由李孟浩執筆）不幸臨到身上的時候，約伯很自然的第一個反應是接受並信靠上帝。悲痛、然而他的信心不減，約伯說：我空手出生，也要空手回去；

上主賞賜的，上主又收回。

上主的名應當受稱頌！（1:21）這是個相當出名，常被引用的經節，因此常有人描述約伯是「堅忍的」。撒但宣稱約伯會「咒罵」上帝，但是在這裏，約伯卻「稱頌」上帝的名。作者有十足正當的理由評論說，「在第二次的試驗裏面，疾病打擊那已經成為窮人的約伯，但是這些也都不能讓約伯改變他的看法。遭受苦難的打擊而坐在「爐灰」之中，約伯仍然拒絕附和妻子指責他的話：「這一段敘述同樣以作者的評論做結：「我們也可以在貧窮信徒的口中聽到類似的話，常常，純樸的信徒們在喪失了所愛的人的時候，他們會說出像約伯一般的話：「上帝給了我，上帝又收回去了」。如此的信心常被人描述為是「純潔少女的信心」，但是這說法並不正確，這樣的信心有它更深一層的意義，是有學問的人常常難以理解的。窮人的信心主要是建立在對上帝的主權有充分的認識，他們很自然便能了解上帝在利未記中所說的話：「約伯在這裏說的是默觀的語言。和窮人的信心一樣，默觀的語言自有它的價值，但是也有其限制，意即，如果只是停留在這一階段，人們無法抵擋那些用意識型態來談論上帝人們的攻擊，純樸人們的信心會遭受到這些人的曲解，而往往這些解釋是和他們的宗教經驗格格不入的。不僅如此，正如發生在約伯身上的情形，無止境的貧窮和苦難會讓這些問題變得更困難。如果人們輕率的接受這些解釋，等於是和邪惡不義妥協，而這會影響到我們對那帶給人自由的上帝的信心。純樸人們信心之中所蘊涵對真理的了解因此必須有更深一層的發展，並且需要賦與新的生命力，而這過程須要有一些區辨能力。

在約伯記裏，約伯的朋友們想要合理化了解他受苦原因的時候，約伯開始學習那區辨的能力。約伯和這些神學家朋友們辯論，但是，當約伯看的更遠、更深，他才了解到辯論的對象其實並不是這些朋友們，而是上帝。於是，作者告訴我們，約伯的朋友們只是談論「有關」上帝的事，但是，從來沒有「向」上帝說話，不過，約伯常常是向上帝說話。

上帝似乎是在逃避約伯，但是，約伯開始要求上帝必須解釋並說明理由，約伯的朋友們在這一點上無法理解約伯的作為，因為他們的神學不准許他們這麼做。約伯在這艱苦的過程中說：我到今天仍然反抗上帝，口出怨言。

他沉重的責罰使我呻吟不已。

但願我知道哪裏去尋找他，知道怎樣去尋找他的住處。

可是，我向東找尋，上帝不在那裏；

我向西找尋，也找不到他。

上帝在南做事，我看不見他；

他在北做事，我也見不到他。

他知道我的每一腳步；

如果他考驗我，就會知道我純潔。

我緊跟著他的步伐；

我跟隨他的道路，不敢偏差。

我時時刻刻遵守他的命令，我遵從他的旨意，不從自己的慾望。（23:2-3,8-12）這一段艱苦的過程並沒有改變約伯的基本信念，認為萬事都是出於上帝，他這信念變得更堅強，更有深度，並且有了不同層面廣度的了解。約伯的心路歷程清楚的說明了，約伯接受上帝並不是一種認命的態度，約伯是經過了向上帝抱怨、發怒、向上帝質問的經驗，然後才完全和上帝面對面相遇。

作者：譯者：柯毅文緣起：想藉這次通訊與學界約略報告自己參與近代心理治療的一支最初的狀況，似乎是由於自己對心理治療有一些憧憬或者說是浪漫的想法．實際做心理治療，也經資深主治醫師督導，最大的疑惑仍是：在讀了這麼多心理治療的理論後，倒底過程：從完形的體驗，到治療師訓練．進行方式包括：＊實驗：不藉想像，推理，概念式的認定，而是透過摹擬嘗試有所體驗（好像是晨起穿穿看那件衣服較符合自己的心情．）關於覺察實驗，可參考＊夢與完形：夢裡的任一部份均可能成為主體，而展現個案自己所未察覺的意義．完形的夢工作或可比喻為—— 夢內在意義的研磨機．＊小丑戲劇治療：或可比擬為自發性與創造性的烘爐．＊完形治療師角色扮演：嘗試小組演練與指導（couch ）．回顧分析：剛開始是每次回來時（一年約四到五次，每次四到五天）似乎特別empathetic 甚至 energetic （不管是工作上或者生活上）．當 workshop 變成帶狀的方式經歷較多次的“出入工作坊”後，成員彼此間較多技術上的討論，較多應用於各自工作領域與 population 的思考．同時也有沿伸至其它領域的互動，如影響成員往詩作音樂或宗教的探索等．或者（用分析的語言來說）衍生某種暫時性regressive tendency 的可能，實際上影響原有的角色扮演．In short ，就自己的經驗而言，這整個過程像是一個研究計劃，目標是心理治療的体驗 —— 親身去實際驗証，試著去回答自己“懷疑心理治療倒底有沒有效”的疑惑．這裡只是純粹的經驗分享，當然無意於證明什麼，或者企圖說服什麼．不過，anyway ， welcome any feedback ．未來的展望：更多的Neurosis 個人及團體的本土經驗，另一方面則為專業人員的　Ａ wareness training ．末了，借用自己在某一次完形治療師角色扮演練習（couch ）後給同學的回饋，作為這段粗略的經驗分享的結束，謝謝．“　謝謝你，也謝謝我自己，謝謝你讓我更喜歡我自己，好像我是worthwhile ．可以陪你走一段，我也再次經驗到自己的傲慢 — 渴望的，一體兩面的，脆弱的狀態，給自己多一點寬容，自己那個盔甲似乎又鬆掉了一些．我其實很興奮自己能夠在類似治療者的過程中，感受到令自己也很受用的經驗與迴饋，要是實際上的工作也能這麼給自己 feedback 有多好， nice to work together with you ．”參考的書籍恕不一一列舉，好像完形的精神（就自己的體驗來說）入口並不是書本．理論的部份可參考 諮商與心理治療的理論與實際 第八章的介紹．附錄──理論的部份簡介（理論部份的隻字片語— 引用自老師 Tony Key 的上課 outline ）：Responsibility ：一般是帶有道德意涵的指涉 ——" 是你的問題 " ， " 該由你來負責 "—— ． 完形治療的解釋是反應的能力，或選擇的能力（ ability to response or choose ）．具回應能力的需要（ the desire to be responsible ）是自發而且自然的．但一般人之所以不能如此，是因為受到unfinished business 的干擾而且premature 就讓個案承擔責任（ premature 認定個案具充分的回應能力）可能會使個案癱瘓．awareness ：awareness circle ：個體經由感受而驅動能量，以至逼近，面對環境，繼而發生衝突與破壞，再經由消融與類化，最後退縮而恢復至最終 ( 亦是最初的 )creative indifference 狀態．覺察本身具有治療作用healthy functioning 的定義：在一個不受干擾的背景下形成一個清晰而強烈的前景．contact boundary ：接觸的界限，定義為經驗發生之處，是個體與環境之交界．接觸的管道modes ：包括視覺，聽覺，觸覺，味覺，面部表情，身體動作，話語的意義，音量，語氣．接觸的方式ways(functions) ： confluence ， introjection ， projection ， retroflection ．完形根據個案表現不同的接觸方式，使用空椅子，對話，及一些身體工作的技術等等，這裡暫不細述. ．Normal psychology—in awareness ．Abnormal psychology—unawareness(focus of therapy) ．Transference ：由投射的作用產生．精神分析中，把它加深以允許個案內射治療者的詮釋．在完形治療中發生時，治療師則試著去化解它．unfinished business ：由過去經驗的“過多”或“不足”造成．由潛抑的機轉所維持．減少此種潛抑（在治療裡安全地浮現emergency ）導致個案再一次接觸到仍被塞住的興奮感 ( 屏息 deprived of breath) ．這種屏息的興奮感便是焦慮．由於對此焦慮的容忍（承受），新的前景（ figure ）（ —— 或者說，原先未察覺的內在意義）遂形成．之０“寧舒伯朕忠誠的守護者朕的智慧老人朕忠貞不二的戰士朕要下去了，到那地底世界如果朕沒有回來朕要妳在廢墟邊為朕升起火炬在人群中為朕擊鼓為朕在眾神之間奔走為朕流淚滿眼，滿嘴，滿身都是淚穿上簡陋像乞丐的衣裳到尼伯，恩利爾的殿堂。“之一哦_____濃重的霧覆蓋著黑色葬禮，戲味濃重啊一如今早的咖啡仍在此刻活化我的神經細胞。

原來哦_____死亡是最濃重的咖啡。

走過千年的劇碼BEING SO ALIVE !

之二哦_____讓恐懼與罪惡感遠離在祈禱中讓我為這死亡的黑色覆蓋上金色與紫色從此妳是妳我是我在祈禱中我感激地望著妳踏上妳的旅程註：參加ROSE的INANA份對白.第六章 正念的藥方(續上期)◎譯者:李孟浩是本章內容跟行為醫學的新發展有關。

接下來一週，我們則是處理壓力和不快樂的事件。我們要念念分明於身體、思緒、感受和行動，才能把焦點放在壓力源（stressors）（使我們生活感到壓力的事物）的知覺上頭。你只是照見它們；你不必改變它們。比如說，有位滿懷敵意和憤怒的人把你搞的情緒反應強烈。你便嘗試對這整個情緒交換的過程念念分明，以避免反應出現。當然，你在早期階段時，會有所反應。可是，一旦你在正式的禪修中培育出更多安穩和鎮靜的氣質，就會發現自己碰到以前會很惱火的情境時，自然能更加鎮靜下來。他們因此就不會凡事訴諸反應，而是會用正念來回應。只要你覺察力沒有間斷，就能保護自己免受壓力反應的摧殘，這對有冠狀動脈疾病的人而言，是個很有用的技巧。所以，診所裡很多病人都被告知說，如果你再不學習去應付壓力，下次你心臟病發時，就是你身亡之日。對他們而言，重要的是避開全力襲來的打或逃反應，才能讓血壓沒有上升的機會。

我們的教導中有部分是幫助人們改變對事物的觀點。如果我們經常像自動導航器那樣到處跟人周旋，就無從辨別那些事物較為珍貴。舉例來說，有些人在五六十歲時，感到人生很哀傷，因為他們當時忙著工作，沒有用心去撫養小孩，只好沿用老一輩的教育方式，卻忘了他們過去為此而痛不欲生過。或許，西方這種撫養小孩的方式正是我們低自尊的理由之一，雖然我不想把這點過度簡化。

為了要跟他們溝通起見，我們在第一週就給他們一個益智遊戲，以表明我們要挑戰或擴大他們視野的決心。這個益智遊戲是在三排各有三個黑點的平行列上，如何一筆劃完這九點，而不用再畫一次或折返回去。很多人為此感到焦慮，也感受到很多壓力。有時候，他們還花整個禮拜的時間跟這個益智遊戲鬥。當他們解不開謎底時，就變得很計較事情和容易生氣。他們最後不是責怪這個問題，就是自責而羞愧。可是，那些都不是我們提出此益智遊戲的目的。

心智有一種看問題的方式，那很自然，但是沒承受整個問題過。因此，他們把這九點看成一個方形，卻沒看出問題的背景脈絡。我們的神經系統、視覺裝置和思考習慣都讓我們很快進入狀況，而無法停下來看整個問題的脈絡何在。一旦你打開注意力的視野，那麼新的選項和解答就隨時能出現。即使你真搞不懂這個問題，也不必自責。

這一點對問題的解決很重要。如果你心態很堅定，當你卡住時，你會繼續咬住這個問題。但問題的解決經常是來自於覺察力的新鮮透視，這部份屬於科學的創造性。當你端詳這問題好一陣子後，你就把它放下，然後新的景象就會與擴增的領域一起出現。

我要講一位五十四歲的婦人家，在我診所治療的前後狀況。她在幾年前死於紅斑性狼瘡，這是一種免疫系統攻擊身體正常組織的自體免疫性疾病。但她也有嚴重的心臟病，所以她是由心臟科醫師那兒轉介過來的。她動過動脈的繞道手術，但是還有另外兩條心臟的主動脈無法動手術。她的血壓也很高，又有關節炎，對很多藥物又過敏。

她因為狼瘡很難醫治，而得常來醫院報到。有時候，她的臉和身體腫得讓人認不出來，這是因為她服用了劑量很強的類固醇和其他藥物的緣故。她往往在感恩節前就來醫院，直到聖誕節都還待在這兒，可是醫生也無法告訴她何時能不用再來這個令她魂斷心傷的醫院。最後，她總算能夠用禪修來達到深層的平衡，與她的疾病和平共處。

她那時候高得不像話的血壓，在減經壓力的課程中緩降下來，並且不會回升上去。我們後來對她追蹤調查了很多年，她的血壓還是在緩降之中，並且一直降到最後她能停止用藥為止，而且她還能用這些技巧把血壓完全穩住。當他開始參加這個課程計畫時，他睡得也不好，大約八、九週後，她就睡得很安穩了。當她在家練習身體掃描時，從腳趾往上掃描到頸部過程都很順暢，但在頸部感覺就被堵塞住了，沒辦法上推至頭部。她在課程開始後兩週，在課堂上告訴我這個情形。

我告訴她不必擔心，可試著由肩膀或體外繞上去。她照做之後，就能繞開障礙，直達頭頂。

直到下一次身體掃描時，她才在錄音帶上聽到「生殖器」這個字眼。她已經用這卷錄音帶快兩個禮拜了，卻從來沒聽到這個字眼。這個字明明就在錄音帶上，她聽了一遍又一遍，卻選擇性的把它排除掉。認知心理學家認為我們會對所有時刻的內外資訊，做一番選擇性過濾，並據以創造我們自己的實相。所以，她直到那一天前都沒有聽到這個字眼。

當她聽到這個字眼時，她感到在潛意識中完全壓制住的經驗又被重新啟動，且能確實回想出這個經驗的詳情。她記得自己在四到九歲時，定期受到父親的性虐待。可是，她一直把這整件事情壓抑在心底，直到她現在已經有五個小孩了，才在這十年之間去接受心理治療，但她從不曾像這次一樣，能夠那麼貼近事情的真相。無論是什麼理由，身體掃描啟動了這個潛藏的記憶。隨著這個記憶而來的，還有另一個清晰場景的記憶。那是她九歲時，她跟父親一起在客廳玩，可是他突然因心臟病發作，而倒在地板上死去。她那時候嚇壞了，，一個人蜷縮在角落裡。你可以想像她的感覺有多複雜，因為她愛父親，但他又是折磨她的人。她母親過一會兒進來客廳時，就為她父親之死譴責她，因為她沒有去通知母親。她母親氣得拿掃把猛打她的頭部和頸部。

我相信這世上有很多人身上背負著這一類的苦難。我們看到有很多人的童年經驗都很悲慘，要處理這種悲痛的唯一方式便是讓它們與心智隔絕。所以，在那些日子，你從未能提出這種悲痛。四十年後的現在，我們要如何認識童年傷痕的問題，如何教導小孩在受虐情境中求救，都有較以往更老練成熟的處理經驗了。

當她回溯出這種受虐經驗時，她在同一天內打電話給我，寫給我一封信，又有來醫院。這個經驗顯然對她影響很大。她不僅增加了心理治療的會談時數，也參加了亂倫受害者的團體。她還是繼續禪修，終於達到她很珍惜的修行境界。對她來說，這是一個不可思議的發現，也是一種解脫。回想我第一次碰到她時，她的病歷檔案堆積有三尺高。她有心臟病、高血壓、關節炎、狼瘡、過敏，以及所有肌肉和骨骼系統的問題。當你童年壓制過這種受虐痛苦時，它會把身體的內在平衡與和諧都甩在一旁，並在某個深奧的層次上造成身體調節機能障礙，因而形成疾病。我個人強烈地相信這一點，也有很多證據支持這看法。

這只是我們診所內數以百計病人裡其中一個的故事。這些病人不是說每一個人都有如此戲劇性的經驗，但是在八週課程結束後，大多數的人都覺得與從不知道是存在那兒的自身深層事物接觸上了，他們感覺這實在是件棒透的事。這讓他們接觸到從童年至今尚未有過的感覺狀態，還有一種歸屬感，或是那種生活收歸己有的感受。

當我們開設這個課程時，我們曾質疑說一般美國人是否會有意願來練習任何形式的禪修，我們也不知道另外免費提供瑜珈的服務，是不是更加瘋狂的事？經過十五年來的檢證，答案是主流美國人不只願意以紀律來遵循至少八週的禪修規定，他們甚至愛死這禪修了！

我現在要大概介紹一下減輕壓力課程的一般成果。我們對幾乎有一千兩百位轉借到診所的病人，進行為期超過兩年的研究。首先，我們要知道有多少人完成全套的課程，有多少人是中途放棄，因為這是一個衡量診所有多好的標準。在一千一百一十五個病人中，我們對百分之七十五的病人做過初步訪談，其他沒訪問到的人不是有事沒來，就是我們聯絡不上。在受訪者當中，有百分之九十的人登記過這個課程。再登記者當中，有百分之九十二的人實際上過課。在上課者當中，有百分之八十的人結業。這些可以說是非常好的結果，特別是我們處理的病人都很棘手。我們常說來參加減輕壓力課程這個舉動，也是挺有壓力的一件事，因為一天要有四十五分鐘都自然無為，這就是一種很重大的生活風格轉變。我們也必須做出他們很欣賞的事，否則他們也不會待下來。

從整個治療的前後情況來看，通常會指定同一位醫師的病人比率佔了百分之二十五。而且，病人不赴醫師約診這個現象早已在醫界是惡名昭彰的一件事。所以，我們要求他們一週六天每天要練四十五分鐘，而且還要把其他清醒的時間也用來進行非正式的正念練習，看起來是對他們要求太多了。我們是要求他們配合很多事情，也從他們那兒得到許多收穫，我們認為他們也很享受這種挑戰。

如果我們把所有轉介過來的病人拿去比他們的病痛問題，而且我們也很注意他們各種內科症狀的數量，結果發現在八週課程結束後，這些症狀的數量已經降低了百分之二十五。如果我們注意心理症狀的話，這些憤怒、焦慮、憂鬱和身心化的症狀也降低了百分之三十二。 要知道，這些人的病痛問題平均都超過八年了，而且先前也沒成功控制住問題過。

我們也要找出他們是否有更基本層次的轉變。因為，幾乎任何能減少症狀的事物，只能維持住很短的時間。像我站起來跳一下舞，症狀就會消失一陣子；或者，他們只要聚在一起聊個天，也會感到有些許好轉。我們為了要知道是否有更深奧的事情發生，所以我們會注意有哪些人格因素的量度單位，可用來增強抵抗壓力的能耐。這些量度單位是能幫助人對付壓力的觀點，就像您提的僧侶情形一樣，他那種對世界的內在觀點能幫助他們忍受監獄和任何艱困的處境，卻很少會留下深層的心理傷痕。今天如果是其他人來身歷其境，卻沒有那些堅強的心理因素的話，可能就存活不下來，或是內心傷得很重，根本就失去生活能力。這些量度單位有一些是由德國集中營倖存者的研究成果而來，像慈悲就是其中一個量度單位。一致感（sense of conherence）則是另一個量度單位，此詞意指不管在多麼令人驚恐的情形下，你在某個層次上仍然有瞭解自己身上發生什麼事情的堅定感受。這個感受跟自我效能（self-efficacy）有關：你相信自己多少能夠從種種忍耐的生活經驗中，發現生活的意義。這些量度單位都是假定不會有任何改變的深層人格結構，當然在短短八週內，這些是更不可能有所改變的。但是，就我們的病人而言，我們發現他們的一致感指數在課程中平均增加了七個百分點。這看起來好像不多，可是人格心理學的研究者便知道百分之七的平均變化是很巨大的變動。所以，整個課程練下來，不僅是疾病症狀的數量降低，深層的心理因素也確實有改變。

我們發現有個稱為壓力耐受性（stress hardiness）的量度單位，也有增加的跡象。它是由三種事物組成：控制的感受，對日常生活經驗的生動性的承諾，以及把生活變動視為挑戰的能力。對許多人而言，生活變遷是個非常大的壓力。正當你感覺生活很舒適時，往往事情一有變動，你就不知道自己要怎麼辦才好。如果你能在生活變動中，學習對事情的無常和流動有念念分明的認識，那麼你就不會把變動看成是個障礙，反而是把它當成一種挑戰。再一次的，整個課程練下來的結果顯示出壓力耐受性有六個百分點的變化。這只是一個初步的證據，暗示了在病人心智的結構中有大改善發生。有人會對此做更精細的研究，以決定這些事情是否很重要，我待會就來介紹一些這方面的東西。但是也有人建議說，在這些慢性病痛患者身上的重大改變，不只是發生在他們生理痛苦和心理問題的層次上，也發生在他們看待世界的深度觀點的層次上。這等於又以某種方式回到九個點的益智遊戲上頭。在他們對自身與世界關係的觀點中，有某些東西在改變了。他們覺得與世界更有關連，更為完整，以及最好走出去處理他們的痛苦，而不必讓它來糟蹋和損壞他們的活力感。

共生動機（oneness motivation）是另一個顯示出有類似改善情形的量度單位，它是一種歸屬感或關連感，我們把它縮寫為OM，這我喜歡。我們會用不同的方式來測量共生動機，所以它比較沒有像其他量度單位一般，有同樣的偏見。我們不做問卷調查，而是請病人用一個故事說出他對圖片有什麼回應。心理學家就會對這個故事分析，看看是否有反映出共生動機或深層的統一感。在控制組中，我們在禪修前就先花了八週的時間來研究他們，共生動機的數值並沒有變化。當他們經歷禪修訓練時，共生動機的數值就有顯著的增進。共生動機和其他像人際合作信任度（affiliative trust）這一類的精密心理量度單位，已經與可觀的心理學單位已經與可觀的免疫學改變產生關連，這個研究也是我們與哈佛大學麥克蘭（David McClelland）醫師合作的成果。

摘譯自原著：摘譯：趙文聖（續上期）5.5.1 在住院環境中建立一個團體治療計劃的時候，要先考慮目標、價值、醫院的組織。另外也須考慮：醫院對團體會支持嗎？團體治療計劃是否會影響其他的治療？誰要進入團體？要舉行哪種類型的團體？誰要帶團體？也就是在團體的計劃、其他的治療模式、和醫院之間，是否能夠有合理的配合？

5.2 團體治療計劃與醫院當局的關係1. 團體治療必須與醫院整體的治療計劃一致。否則會造成其他工作人員與團體治療師的衝突，常見的問題就是當成員找出工作人員之間的不合後，常常就缺席了。或者因為不適當的轉介，而使得團體份量過小，不具作用。

2. 團體治療必須是一個主要的治療模式，而不是將就於其他的治療。

3. 因此團體的界限必須被所有的工作人員與病患尊重，除了治療師與成員外，其他人不得任意進入團體，成員不該被中途叫出接見訪客，或參加其他的治療或工作。

4. 盡量讓所有的病人都能夠加入治療的團體。

5.3 團體治療計劃與其他治療的關係：應該是互相合作與協調5.4 病人的選擇1. 病人無法忍受即使只是中等程度的外來刺激，2. 病人的衝動控制不足，而無法提供他們自己與其他團體成員的安全，3. 病人認知功能的缺損，使他們短期記憶喪失且定向力缺乏，4. 病人長期保持緘默 (chronically mute) ，5. 病人會讓治療者感到過度的不適。

1. 強化成員其嚴重退化的自我功能，2. 他們可以和其他成員產生關係，即使非常微弱，仍可以使他們不會完全被孤立或隔離，4. 此外，還有人說：教導病人有關醫院的環境，提供有關醫院的規則、權利等等，對扭曲的行為給予禮貌的面質與設限，對適當的行為給予獎賞鼓勵，忍受些微的焦慮，幫助病人建立信任的關係首先，體會出治療師關心負責的態度，並藉此去學習信任其他病人。 安全的人際關係建立之後，團體成員才能建立合作、安全與接受。在 level I group 的治療經驗，也會使他們在稍後的治療中，學到使用團體治療的技巧。從 level I group 「畢業」到 level IIgroup ，也可以做為他們的期待與治療的目標。

1. 繼續加強退化的自我功能，以及重新建立清楚的人際界限與聯結，2. 促進合作與安全感，強化其他在醫院中的學習，開始一般心理治療的教育流程，3. 建立希望、團體的親密性、互利、廣泛性，4. 教導病人如何接受他人的幫助，認清個人的問題不是獨有的，了解自己也可幫助他人，確認自己的不適切行為，找出並預防可能惡化症狀的潛在艱難處境。

1. 住院時也應該教育病人，在出院後有效地運用治療，包括出院後的團體治療，然而許多醫院卻沒有認真地為病患準備出院後的團體治療

• level III and transition group主要是提供成員支持，處理諸如離院的焦慮，以及回到工作崗位，重新進入家庭，或與家人分離，繼續服藥，開始出院後的治療，找住的地方等等。

5.6 病人參加團體時的指定任務 (assignment) 這很重要，可以決定整個團體的效率。在指定任務前，團體治療師必須與工作人員討論，瞭解病人目前的整體狀況和行為，這可以決定病人適合參加哪一階段的團體。 接著治療師必須與病人會面。主要是認識病人，歡迎他住進本院，以簡單直接的說法告知團體治療的計劃。必須告訴他團體治療也是整體醫院治療的一部份，團體治療是有契約的，以及團體治療的目的。所敘述的目的必須簡單，如：「團體治療的目的就是要幫你痊癒並且早日出院」。關於團體任務的細節也須在此次會面中提出，如時間、地點、領導人等。「邀請」病人加入團體，或暗示團體可以自由選擇的，是不智的，這會讓病人感到焦慮或迷惑，以致於不敢參加團體。病人需要的是訴說明確、友善、並帶有敬意的要求。（待續）客體關係與自體心理學：導論（第二版）麥可．克萊爾（Michael St. Clair）著陳登義　醫師譯第八章　歐托．康伯格：一個綜合歐托．康伯格康伯格所開始著手要完成的兩項理論上的目標是：康伯格的第一個目標，即對古典弗洛依德衝動理論和客體關係理論做一深具野心的結合，是傳統重本能的，以原我、自我與超我三位一體為模式而和客體關係理論調和的一項企圖。有些評論家認為他的綜合是修正主義者，並沒有完全成功（閱讀康伯格的著作有許多困難，他的三本主要著作（本章摘要康伯格所結合的一些主要理念並指出他的貢獻及缺點。本章所提出的主題是康伯格的關鍵概念；心理結構的理論與發展階段；病理學的分析，特別是邊緣型病人；治療的使用；案例研究；以及對其著作的評價與批判。

１．客體關係理論康伯格非常普偏性地界定客體關係理論是人我關係的精神分析研究以及內在心理結構是如何從過去和他人關係經內化而形成的（從廣泛上來說，客體關係理論可以說是受人我經驗所影響某心靈結構的一項普偏理論。在這麼廣泛的定義下，精神分析作為一普偏理論必構成一客體關係理論；因之，沒有必要有不同的客體關係理論。從較狹窄的觀點來看，客體關係理論是精神分析理論一個比較謹慎的取徑方式，它強調從內在客體結構的建構上；也就是說，自體再現和客體再現連結在一起。康伯格會把梅蘭尼．克萊茵、艾蒂．賈克生、瑪格麗．瑪勒、約翰．鮑比、艾力．艾力克生、費爾邦以及他自己放在這個較窄的取徑中。康伯格比較贊成這個具有部份限制的定義，因為它把焦點集中在客體關係理論在整個大的精神分析理論中所特定的意義上。這種取徑包括了一個共通的單元（即自體再現與客體再現單元）使得不同作者所從事的工作得以有一比較。

客體關係理論最狹窄的定義則專指英國學派，包括：克萊茵，費爾邦，溫尼可以及哈利．甘翠普。

康伯格看重客體關係理論，因為它有助於說明遠比精神官能症嚴重的病患。它將重點放在結構的課題上並提供新的見解給小團體及婚姻困境等臨床議題上。

當康伯格使用“客體”這個字時，他通常意指人類客體，因此客體即是一個人的心智意象（康伯格的工作是檢視個體內在心理世界中結構的形成。結構－－亦即恆久持續的心理型態和母親的關係，是一種和環境中某人的互動，被拿進來做為內化的客體關係。它是一完整單元具有三個部分：即環境中客體的意象、與該客體互動的自體的意象以及在互動時，不管呈現的驅力為何，其影響下一種披上客體意象和自體意象色彩的感覺（弗洛依德了解的自我是因為原我驅力的潛抑而浮現出來，古典精神分析的觀點認為結構形成是從驅力的轉化所演化出來的。對此而言，康伯格則把負荷著情感的“關係”經驗視為心理結構的基本建造材料（但康伯格並不僅只是說這些客體關係單元作為心理結構的建造材料而已。他做出了出乎意料的宣示認為它們亦協助建造了驅力。這在他使用“好”與“壞”的名詞時以某種程度的岐異性來達成此二目的。好與壞可意味愉悅或不愉悅的某種層級的力比多或攻擊驅力。好的情感經驗累積起來成為攻擊驅力的基礎。換言之，以客體為導向的愛與恨的感覺先於驅力存在並建造了驅力（分裂既是一防衛活動也是在發展中會發生的正常功能，它是自我在自體內和客體內或者自體與其客體之間所看到差異處的一項活動。作為一種防衛方式，分裂涉及到潛意識的幻想，藉此自我把自體所不喜歡不想要的面向予以分裂或把帶有威脅性的客體分裂成為各個比較可加以處理的面向（康伯格著作的風格使讀者難以抓住他的想法，要記住康伯格試圖解說嬰兒早期經驗是斷裂且不協調的。好的經驗會產生成區的好感覺，然後連結起來能以愈來愈複雜的方式組合起來以便協助形成所稱的自我和超我結構。另一方面，壞的經驗繼續會產生挫敗的感覺。分裂的防衛（機制）會把壞的感覺彼此隔絕開來。因此，在這個斷裂的世界裡，焦慮無法污染到所有的孩童經驗，並破壞那些成區的好感覺，那些是連結在一起的。太多的焦慮阻礙了那組合及調節心理結構形成的過程，以致人們會以人格的關鍵部分成長，那部分是和其它部分孤立開來的。這類人的內在世界將會是一個很容易斷裂成不同的經驗群，不同的自我狀態以及不同的次自體。（精神分裂症婦女之性生活、生育、與家庭計劃（摘譯自Schzophrenia Bulletin Volume23, No4, 1997）【性生活】直到晚近，有關精神分裂症婦女性生活的觀念仍多以理論推演為基礎，而非以系統性的實證資料為本。八零年代初期，開始有較多關於精神分裂症婦女之性態度與其實際經驗的研究。有個早期研究（Lyketsos et al.1983）發現，與對照組比較起來，精神分裂症病患對性較不感興趣，較少有性行為，也較無滿足感。不過，在這個研究裡，個案都是慢性且機構化的，而且與對照組之間也缺乏人口統計上的比較。另一個研究（McEvoy et al. 1983）發現，即使是慢性且機構化的精神分裂症婦女，大多數仍對性有興趣，並有活躍的性生活。Raboch（1984）發現，雖然精神分裂症病患第一次約會、初吻、首次性交與第一次結婚的時間要比一般人來得晚，但能與伴侶和諧生活的個案，他們的性生活與無精神疾患的對照組相較起來，是不分軒輊的。病患們認為機構化是對性的一種阻礙（Raboch 1984；Bell et al. 1993）。

研究者做了較多以社區個案為基礎的研究後，發現到精神分裂症婦女有高比率的性行為，而且是危險的性行為。Cournos et al.（1994）在他們的研究裡發現，大多數精神分裂症婦女都有活躍的性生活。大部份有數位性伴侶，而且半數有性交易（也就是說，提供性以交換金錢或物資。）約百分之四十五的病患，在性行為的過程裡使用會成癮的藥物或喝酒。雖然研究中所有婦女皆為異性戀者，但約百分之二十的病患有同性戀的經驗。在此研究裡，性行為幾乎一直意味著高危險的HIV感染率。

Miller與Finnerty（1996）為了區隔開社經因素的影響，他們將精神分裂症婦女與無精神疾患婦女做了人口統計學的比較後，進一步來比較他們對性的態度與實際經驗。在性行為的頻率，開始有性行為的年齡（典型是在青少年），遭遇性虐待的比例，被迫有性行為的感受上，以及罹患性傳染病的比例，病患與對照組都是相同的。不過，他們在某些重要面向上有顯著的差異。

Rozensky與Berman（1984）發現精神分裂症病患對於性器官的構造與生理有許多誤解，而且他們似乎缺乏基本字彙來討論性。嘗試教導精神分裂症病患性知識與安全的性行為，可在短期內獲致成效（Rozensky＆Berman,1984;Kalichman et al 1995.）。但若不一直強調，那麼他們學會的知識與技巧就會隨時間殞逝（Kalichman et al 1995）。

抗精神病藥物對許多婦女的性生活以及其它相關功能的影響也很顯著。研究顯示，病患們認為精神科藥物讓她們對性的興趣、分泌潤滑液或達到高潮的能力下降（verhulst and Schneidman 1981;Raboch 1984;Bell et al.1993）。對女性而言，抗精神病藥物有可能產生的副作用包括：breast engorgement、galactorrhea、menstral irregularity、orgasmic dysfunction、decreased libido等（Jensvold et al. 1996）。雖然某些副作用是間接的【懷孕】這樣的性行為模式造成的結果之一，就是精神分裂症婦女的生育率顯著增加。因此，懷孕對病患的影響、懷孕期間服藥與停藥所面臨的危險、以及對子女的危險因素，就漸漸成為關心的話題。

某些研究針對懷孕對精神分裂症婦女的心智健康與幸福的影響來做觀察。McNeil et al.（1984b）將懷孕的精神分裂症婦女與無精神疾患的婦女做比較。大多數對照組的婦女報告，懷孕期間她們的心智健康並未改變。而在精神疾患的婦女中，精神分裂症病患最容易報告自己於懷孕期間有心智惡化的情況：百分之五十九說她們的心智健康惡化，百分之二十九則認為自己改善了。值得注意的是，她們的精神科記錄經常沒有反應出她們的醫護人員覺察到這些變化。較年輕（McNeil et al.1984a）與不想懷孕的婦女（Grunebaum et al. 1971），懷孕期間心智健康惡化的狀況特別顯著。與罹患其它精神疾患的婦女，或與無精神疾患的婦女比較起來，較多的精神分裂症婦女對擔任母親表現出極度焦慮（McNeil et al.1983）。

其它研究則對精神分裂症婦女子女的後續結果做觀察。大多數資料顯示精神分裂症雙親，其子女有約百分之十到十五將罹患精神分裂症（Walker and Emory 1983; Silverman 1989），約百分之五十將出現其它的精神疾患（Silverman 1989）。某些高危險因子與懷孕相關，譬如缺乏產前照顧，產前即接觸到致畸胎或有毒藥物，以及產科併發症等。因為這個原因，所以知道精神分裂症婦女這些可能可以轉變的危險因子的機率，就是相當重要的事。

精神分裂症病患藥物成癮的比率很高。精神分裂症病患酒精或非法藥物成癮疾患的終生盛行率大約是百分之四十七（ Ziedonis and Fisher 1994）。精神分裂症病患百分之七十四到九十二有尼古丁依賴的現象，比較起來，一般精神科病患是百分之三十五到四十五，而一般人則為百分之三十到三十五（Goff et al. 1992）。對懷孕的住院精神分裂症婦女做病歷回顧，顯示出她們懷孕期間仍有同樣高比率的酒精、煙、與非法藥物濫用的情況（Rudolph et al. 1990）。Miller and Finnerty（1996）在其對精神分裂症婦女的某個研究中發現，他們的研究對象裡百分之七十八點一承認自己在懷孕期間仍有物質濫用。

與一般人比起來，精神分裂症婦女有較高比率會發生產科併發症（Sacker et al.1996.），這並非直接肇因於精神分裂症，而是起因於與低社經階層相關的危險因子（Walker and Emory 1983）。母親患精神分裂症要比父親患精神分裂症更容易出現產科併發症，這發現支持了這樣的假說：精神病行為會額外對生育造成不良後果（Sacker et al.1996）。精神病會導致患者延遲發現自己懷孕，誤解自己身體的變化，對懷孕缺乏認知，胎兒未成熟即嘗試自己生產，以及急產等狀況（Stewart 1984;Muqtadir et al. 1986; Spielvogel and Wile 1986; Miller 1993 ）。不過，純粹精神病行為並不足以解釋這個發現，因為即使在精神病開始之前，她們產科併發症危險增加的情況就很明顯了（Sacker et al.1996）。

精神分裂症婦女與無精神疾患的婦女相較起來，較不願接受產前照顧（Miller and Finnerty 1996; Sacker et al.1996）。而那些接受產前照顧的婦女，其精神症狀都隱而不報，部份因素是因為她們害怕失去監護權（Krener et a. 1989）。因為這些原因，所以當併發症出現時，處理的機會可能減少。

精神分裂症婦女的懷孕，有很高比率並非計劃中的，她們並不想要，所以在處理上更為不易。與無精神疾患的的對照組相較，精神分裂症婦女懷孕的平均人數相同，但她們卻有較高比例並未計劃懷孕，而且那些未計劃懷孕者也有較高比例並不想懷孕生子（Miller and Finnerty 1996）。使危險狀況更為複雜的是，許多精神分裂症婦女報告自己在懷孕期間成為暴力受害者（最近某個研究為百分之三十三）；這要比無精神疾患對照組的比例顯著高很多（Miller and Finnerty 1996）。

妄想中否認自己懷孕的婦女是特別高危險的一群。這種否認可能是間歇性的，它與拒絕接受產前照顧，不知道自己懷孕，急產，以及罕見的殺掉新生兒慘劇，都有關聯。否認懷孕的部份原因可能是，產婦嘗試要躲開失去間護權或其它由懷孕而來的壓力所造成的強烈悲傷，因為那些預期會失去間護權，或曾經失去間護權的產婦，很明顯地更容易發生否認自己懷孕的狀況（Miller 1990）。

懷孕可能對社會與專業支持的提供上，造成實質的影響。雖然有時候家庭與公立支持系統可以集合眾力來應對懷孕（Krener et al. 1989），但多數狀況並非如此。我們會發現要找到設備足以照顧孕婦的機構少之又少（Dolinar 1993）。當考慮到產科併發症、早產、或其他病患攻擊孕婦的危險時，許多精神科機構都拒收孕婦住院（Casiano and Hawkins1987）。對那些住進精神科的孕婦而言，醫院很少將如何照顧嬰孩與監護權規劃列入治療項目裡（Rudolph et al.1990）。在美國五十家州立精神科系統中，只有十家提出關於住院懷孕婦女的政策；這些政策主要著重在藥物處理，以及病患同意墮胎的能力上，很少涵括其它問題（Nicholson et al. 1993）。懷孕也讓許多婦女無法接受協助生活的安排（Bachrach 1988）。（待續）