第 18 期

約伯回想過去，細細地省察自己是否曾經信守對窮人的承諾，他再次質疑朋友們的說法：我曾拒絕救濟貧窮人嗎？

我曾使寡婦失望過嗎？

我曾自己吃的飽足，而讓孤兒餓著肚子嗎？

我一生常常照顧他們；

我像父親把他們養大。

我若遇見衣不敝體的人需要衣服，我若遇見窮人沒有衣服穿，我就拿自己出產的羊毛做衣服給他們。

他們都真誠地感謝我，如果我知道在法庭上能獲勝訴，因而欺詐孤兒，願我的手臂折斷；

願我的肩膀脫落。（31:16-22）約伯確信自己的行為正當，他詳盡地說明他一向的作為：注意窮人的需要，關懷憂傷的人，餵養饑餓的人，照顧孤兒，為流離失所的人提供衣服和避難所，替無辜的人主持正義。聖經中許多地方也都曾提到諸如此類的憐恤行為，提示人們知道，相信上帝盟約的信徒們所應有的樣式。約伯將這些要求實踐在日常生活之中，因此，以利法對他的指控（第 22 章）是完全沒有事實根據的。除此之外，約伯和窮人們一同坐席並不是起因於一時的感動而偶然為之，他一直和孤兒們保持密切的關係（在第 18 節他稍稍誇張的說，「 我從出母腹就扶助寡婦」 ）並努力像父親般的照顧他們（在 29:16 ，他也提到，「 我作窮人的父親」）。

約伯不僅是以合宜的方式對待窮人，對於那生命的發源地並同時供給窮人食物的這塊土地，他也實踐了生態的公義原則。不管是在窮人面前，抑或是在土地以及在其中耕種的人面前，他都可以說是清白無辜的。

如果我奪取過別人的田地，從合法業主手中搶來，如果我吃了那田地的產物，卻使耕種的人餓著肚子，就讓蒺藜野草長滿那地，不再有小麥，也沒有大麥。（31:38-40）約伯期許自己成為窮人的守護者，並視那些壓榨窮人的人為仇敵。他認為自己實行公義，因為他和受到壓制、喪失一切的人們在一起，「 難道我不跟遭難的人一同哭泣？難道我不為窮困的人憂愁？......我邀請流落異鄉的人到我家來，從不讓他們露宿街頭。」（ 30:25, 31:32 ）正直和公義要求窮人必需從非人性的壓制中得到釋放，約伯很清楚的知道，這樣的努力就是所謂的清白無辜，是在上帝和在人們面前的清白無辜，也就是在辯論過程中他一直堅持著對自己的信念。

另外一件很有意義的事便是，約伯同時講述著他對窮人的承諾和在聖經裏面的另一個中心主題 --- 拒絕偶像崇拜。在回想起他如何幫助無助的人之後，他說：我從來不倚靠金錢，也絕不倚仗純金。

我未嘗因錢財驕傲，也不曾因富足欣喜。

我不因太陽光耀而敬拜它，或因月亮皎潔而崇奉它。

我不曾受誘惑去歌頌它們，也不以飛吻對他們表示尊崇。

這種行為等於否認至高的上帝，罪大惡極，該受死刑。（31:24-28）約伯並不是一個貪心的人，在聖保羅或許會說，約伯並不是一個拜偶像的人。錢財不是他的上帝，他不讓錢財左右他的生命，正如他也不會希望太陽或是月亮來照顧他一般，如此豈不是在否認「至高的上帝」？相反的，約伯將他的生命降服於那偏愛窮人的上帝面前，因此，他盡力去照顧窮人的需要，他所講的清白無辜其實是根基於對上帝的降服之上。不過，話說回頭，為什麼他要屈服於不公義的苦難？「 難道沒有人聽我的申訴嗎？ 」在最後的獨白結束之前他大聲疾呼著。

上帝的教導和受欺壓者的哭號約伯一直要求要見上帝，而各種跡象也都顯示上帝最後會說話。可是上帝遲遲不出現，令人訝異的是，這個時候出現了一位名叫以利戶的人，在之前的敘述裏面並沒有提到他曾經參與這辯論，序言和結語裏面都沒有提到他。以利戶耐心地傾聽年長者的講話，就像在傳統社會裏面的年輕人一樣（例如在秘魯山區裏面的農業社區），他不敢隨意發表意見；這年輕的生命還沒有累積到足夠的經驗來做任何的改變。然而，之前所聽到的冗長辯論讓他深覺失望，以利戶現在決定打破他那可貴的沉默，他說：我年紀最輕，而你們是前輩，所以我原不敢想把想說的話說出來。

我想，我應該讓前輩說話，讓年紀大的傳授他們的智慧。

其實，只有全能上帝的靈能將智慧賜給世人。

年紀大不一定會增加人的智慧；

歲數多也不一定會使人分辨是非。（32:6-9）針對約伯的自以為義和朋友們的無能為力，以利戶確信自己有些話必須說，「 我留心聽你們的話，我發現你們的失敗，你們竟沒有人能駁倒約伯的話」 （ 32:12 ）。從他所聽到的話，以利戶了解到，只有上帝能幫助人們了解真理，而不是歲月。因此他決定說話，他認為自己是受到了上帝的啟示，因此他也用這樣的態度來發言（第 18 節）。以利戶並不是約伯的朋友，因此他的講話有著疏離的冷漠。以利戶的目的和以利法以及他的朋友們不同，他並不是要來安慰約伯，而是想提供教導並做裁判。

不，我現在要答覆你；

我要把我的想法告訴你。

我不能再等待，不能不把心裏的話傾吐出來。

如果我不找機會發言，我會像裝滿新酒的皮囊爆裂。

我忍不住要說話；

我必須開口回答。（32:17-20）以利戶將注意力轉到個人，他直接挑戰約伯，有好幾次都是直呼其名。他的講話有著些許自負，正如一個自信滿滿的人。以利戶並沒有考慮到約伯所受的苦難，也沒有深入約伯那嚴酷的經驗和痛苦的問題。以利戶是在不同的層面上思考，他的目的和約伯的不一樣，他是想護衛他所了解的「正確教導」。

現在，約伯啊，你要聽我的話，你要安靜，讓我說話。

你如果有話要說，我願意聽；

你僅管說，我準備承認你理直。

如果你不說，就安靜聽我的話；

我要把智慧教授給你。（33:31-33）你說的這些話，我都親耳聽見了。

你說：我無辜，沒有犯甚麼過錯；

我清白，沒有犯甚麼罪。

然而，上帝找機會打擊我，把我當仇敵看待。

他用鐵鍊鎖住我的腳；

他窺伺我的每一個行動。

但約伯啊，我告訴你，你錯了；

上帝比任何人都偉大。（33:8-12）(待續)作者： Gustavo Gutierrez麥可‧克萊爾（Michael St. Clair）著陳登義　　醫師　譯第七章　　瑪格麗‧馬勒（Margaret S. Mahler）：個體的心理誕生（續）五﹑病理學與治療：瑪勒對心理障礙及治療反應的觀點是基於她對發展任務上的理解。每一發展階段都有一定的任務﹑挑戰及冒險性。在發展階段期間受創傷或是讓某些任務未完成，就會導致嚴重的心理障礙。發展障礙幾乎不可避免會牽涉到孩童與父母或父母代替者之間的關係。在早期發展階段中，特別是在自閉期及共生期，正常小孩需要一個隨時有力比多資源可用（ libidinally available ）的母親能允許天生潛能發揮。在自閉期﹑共生期或分離－個體化期親子關係的破裂會導致各種程度不等的嚴重病態。治療可提供對發展上失敗的一種矯正，即把治療師成為替代的父母及附屬自我，對深受障礙的孩童或成人執行某些功能。

如果在這個最脆弱的自閉及共生期間，某些嚴重創傷產生，然後就可能出現精神病（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.48 ）。在嬰兒期精神病中，共生現象是被扭曲或失去的（ missing ）。障礙的核心似乎牽涉到孩童在共生階段其內在心理上對母親的利用的一種不足或缺陷。由於孩童無法內化母親，孩童也就無法區辨自體和部分客體之間的融合。所以，精神病通常即意味錯誤的（ faulty ）或未成功的（ failed ）個體化，精神病孩童也就是未達到一種個體認同的意識感（ Mahler & Furer ， 1968 ， pp.32,35 ）。

邊緣性及自戀性疾患似乎是源自在分離－個體化階段中發展過程上的創傷及障礙。某些自戀症及邊緣性病態其症狀即牽涉到全能感﹑分裂及自誇，即是有障礙或未正常完成的發展任務在行為上的外顯現象。

某些衝突是特定針對某一發展階段，而瑪勒則強調實踐及和解次階段中心理脆弱性的重要。在實踐階段的高峰期，當孩童對自己的全能感達到妄想的高峰時，正常的自戀是極端容易產生洩氣的危險性（ Mahler et al. ， 1975 ， p.228 ）。在和解的次階段，孩童愈來愈覺察到他們自身的各別分離性而利用各種不同機制來否認該各別分離性。這放棄掉了自誇妄想以及對他們父母親全能感的信念，而這導致更多的分離焦慮。孩童可以很迅速地使自我成熟以體認各別分離性，但他們還沒有能力獨立自主（ Mahler et al. ， 1975 ， p.229 ）。

臨床家及理論家愈來愈利用瑪勒的發展分類以尋求了解嚴重的（心理）障礙。阿西亞‧荷妮（ Althea Horner ）認為那自戀障礙的人格是浮現自實踐期（誇大自體）及和解次階段（無助自體）會合的地方。對某些孩童而言，和解危機導致巨大的矛盾情緒以及將客體分裂為“好的”與“壞的”。歐托‧康伯格（ 1980 ， P.24 ），同意瑪勒，把邊緣性人格特質歸因於和解期缺乏整合以及分裂機制，視為其特徵。有了對邊緣現象的理解乃強調該和解次階段的重要性，也就需要某種小心避免以一太過簡單化的對某次階段就會有某特別障礙的連結想法。

根據瑪勒，治療必須建基於病人發展上的需求，不管是孩童或成人。因此，藉著讓病人重新經驗早期發展階段，治療可以協助病人達到較高層次的客體關係（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.167 ， n.3 ）。孩童病人需要經歷過所迷失掉的發展階段才能產生進展，它需要治療師作為替代的母親（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.184 ）。治療師也同時作為一附帶自我以供給孩童所尚未達成的自我功能。這類功能或可包括作為一刺激的障礙者以保障孩童不致受內在或外在的過度刺激（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.174 ）。某些孩童病人無法與人溝通，但治療師是可以協助轉譯那些初級過程經驗為語言文字。治療師也可以促進整合及合成的過程並建立起自體與外在世界間的界限。隨著時間及治療上的努力，孩童慢慢地可以接收過去這些替代性的自我功能。

在自閉的精神病疾患中，孩童似乎從未建立起對母親或其他任何人間的共生連結，沒有該共生經驗而要有進一步的人性發展是不可能的。對自閉的精神病疾患的治療必得和一人類的愛的客體接觸（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.166 ）。治療師必須以音樂和韻律活動把孩童從自閉的硬殼中“誘出”（ lure ），因為孩童對直接的人類接觸是無法忍受的（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.168 ）。

相對而言，共生的精神病孩童無法解決分離和個體化問題而退化至一種共生性的恐慌狀態（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.166 ）。共生性精神病孩童面對任何分離的實現是以恐慌來回應且深怕由於共生及寄生性的融合會喪失掉自體。這樣的恐慌是難以忍受的，因此孩童乃退化到一種自閉狀態。治療必得提供一個矯正性的共生經驗（ Mahler & Furer ， 1968 ， p.167 ）。這個矯正性的早期經驗對治療師而言是需要時間及耐心的，他必須讓孩童以其本身的腳步進度來進行。例如：某些共生的精神病孩童在達到肛門期前已經接受過如廁訓練而從未經驗過力比多上的滿足以及（自我）掌理（ mastering ）的感覺。治療師藉著適度的取代經驗來鼓舞對所錯失的發展階段有一種重新經歷及修通的過程（ living through and working through ），諸如玩黏土或用手指畫畫（ Mahler & Furer ， 1968 ， pp.171,174 ）。

下面是一位名叫唐娜的正常小孩她整個發展史的一簡短摘要（ Mahler et al. ， 1975 ， pp.138-152 ）。這個案例說明了即使具備清楚的整個發展階段各種型態，在較大的型態中仍會有無數的個別差異。

唐娜是母親，迪太太，的一位資優孩童，迪太太是一位非常專注有耐性且非常負責隨時在小孩旁的人。瑪勒和她的工作伙伴預期唐娜有這麼好的一個環境一定會順利渡過各個不同的發展階段上的任務。然而，唐娜在分離－估體化階段上卻面臨到問題。

在 4 到 5 個月大時，即是共生期的高峰，唐娜似乎是一位恬靜﹑知足的嬰兒。迪太太似乎相當配合（ well-attuned ）她的女兒。唐娜在她的圍欄中快樂地牙牙學語，累的時候就被抱在母親的膝上。

當唐娜開始爬行時，她似乎並沒有其它小孩會呈現的興奮和享受喜悅。在這個主動間距及早期實踐階段期間，迪太太似乎並未對她的羽毛正豐現象給予“溫和的推動”（ gentle push ）。唐娜可能意識到她母親在潛意識中懷疑唐娜是可以單獨處理。唐娜似乎具有很大的對母親贊同或不贊同的依賴，這是一種早期超我前驅物的形式。

在 6 個月大時，唐娜表現出輕微的陌生反應，意指她對差異性的某些早期覺　察。到了 8 個月大時，當母親不在房裡，唐娜經常會展現出低調的能量，而當重新又和母親結合時，就會生氣泱然起來。迪太太很清楚是唐娜生命的中心。當被他人抱著時，唐娜會避看他們的臉，而展現出陌生的焦慮。

在 9 到 10 個月大時，即早期實踐階段，唐娜可以不靠母親快樂地﹑獨立地玩耍著。她在 11 個半月大時學習走路 , ，但和她同伴不同的是對她的肢體運動性活動很小心。在實踐階段的高峰期，她經驗到和世界之間的一種情愛關係（ love affairs ），這是這個次階段的一項特質。

在 13 ﹑ 14 個月大時，唐娜擴大偏離的活動導致更大的挫敗，甚至憤怒。當她無法順其意時，她常大聲尖叫。迪太太很少反對唐娜，且展現出相當大的耐心。結果，母女之間很少有面質機會（ confrontation ），雖然有些觀察員認為唐娜的母親應該多介入處遇以防止唐娜對其他小孩太過粗暴。

在 14 ﹑ 15 個月大時，唐娜是馬斯特孩童中心裡最富攻擊性﹑主張性最強且最機靈的小孩。她是位主動積極﹑快樂的小孩，喜歡爬上爬下及其它活動。有著充沛活力及獨立性，她永遠知道她所要的東西，而觀察員發現她真是一位令人印象深刻的小孩。

差不多就在這個階段，觀察員發現到唐娜和母親間的一種改變。唐娜開始和母親共享使人愉悅的活動。這似乎是和解期的開端。只要母親一離開房間，唐娜馬上就哭起來，但還可以因其他人而轉移注意力並重新參與（與別人的）活動中。她對母親的離開有一些焦慮的預期，但似乎可以藉著主動以經常說“再見”的方式來對應這樣的分離焦慮。因此當母親離開後，就很難使唐娜轉移注意力不哭起來。由於對挫敗較無法忍受且變得更富攻擊性，唐娜開始對母親走出學步車房間的反應是出現立即的哭叫。

在大約十六個月大時，唐娜出現和解期危機的癥兆。她開始愈來愈察覺到母親是（和她）各別分離的，而她想要和母親親近。唐娜不喜歡母親去圣意別的孩子，對弟弟充滿嫉妒，開始更常地使用“不”這個字眼。迪太太提到唐娜會挑釁似地在遊樂場上突然避離開她，並顯現出她以前從未有過的恐懼。唐娜開始會察覺到性別差異；她會把衣服往上拉看著她的肚子並觸摸她的生殖器。

從 16 到 18 個月大時，唐娜似乎藉著認同母親而得到某種暫時性對和解危機的解決。她對洋娃娃扮演著母親的角色。在此階段，唐娜顯示出早熟的自我發展，她知道所有其它小孩的名字，並且能夠在某些照片中指認出人物來，她具備著超強的挫敗忍受度。

在一個月內，和解期危機又出現了。她再次顯示出對母親行蹤的關注。之前，唐娜從她開始能走路起，就獨自到她學步車房間去；現在，她只有在母親的陪同下才去。當母親離開那房間，唐娜就出現非常難過的樣子。

大約在此時，唐娜生病，需要注射抗生素。觀察員猜測這事件動搖了唐娜對母親神奇力量原就不甚確定的信念；她拒絕了母親努力給予的慰藉而開始求助於父親。唐娜顯現出愈來愈多徘徊在想獨立及需要和母親親近這兩者之間衝突的種種跡象。她固定不斷地需要知道母親的去向，當她踫到甚至是很小的挫敗，她也想要去找母親。但她同時又是負面具排斥性及固執不通的。她堅持自己做自己的事，排斥別人幫她穿衣﹑更衣或抱上床。她那黏著人不放的行為同時夾雜著更富冒險性及獨立性的行為。

這個和解期危機的階段似乎被弄得對唐娜而言更痛苦及困難，由於孩童期的一些主要焦慮的存在所致：害怕被遺棄（客體失落）﹑害怕失去愛以及對閹割的關注。例如：在此階段中有一次，迪太太必須帶著唐娜生病的弟弟在醫院裡住一段短時間。

在第二年的最後階段，唐娜繼續顯示出和解次階段的一些誇張行為。她需要和母親親近，或者當和母親分離一段時間後，會以一退化方式和她在一起，如觸摸及感覺她的母親，而不只是看著她，知道她在而已。在這個階段中，她同時也顯示出巨大的矛盾衝突。

瑪勒和她的同事承認對這樣一位天賦優秀的小孩和這樣一位像迪太太般能力強的母親在一起竟然會有困難去解決這個次階段感到疑惑不解。吾人會預期在第三年期間會有一更順利的解決及過渡到客體恆定性的建立階段。但唐娜仍持續成為一位有些麻煩的小孩。她黏著母親不放，對別人想把她引進遊戲中的努力沒什麼反應。只要母親一離開房間，唐娜就會在她的遊戲與活動中做得好好的。在第三年的開頭階段中，她呈現對閹割﹑性別差異及如廁活動的焦慮。她會迴避看沒穿褲子的男孩，在看到男孩尿尿後，她會說他是個女孩。她會顯露出對變成男孩的害怕與幻想，並轉向和男孩群把他們當玩伴。有一次，當她跌倒，她說那是母親把她推倒的，那就好似母親現在已變成一位危險人物，而她是和她各別分離開來的。唐娜退化到她原先如廁訓練的那個階段層次。

迪太太需要把唐娜就像當做一個嬰兒般慰藉她。她退化，吸吮著自己的手指頭。父親對她變得更為重要，當她拒絕做她母親要她做的事時，如預備好上床睡覺，她會變得更加準備好去配合父親。現在有時候，她甚至會親吻父親而不是母親。

在第三年的後半段，唐娜在活動方面變得更加自由，常常會模倣男孩們的遊戲。她似乎會繼續不斷地關注她的身體以及對身體所造成的傷害。她母親報告說，有時唐娜會不穿褲子到處走並經常踫觸她的生殖器。

在第三年的最後結束階段，唐娜仍然徘徊在獨立行為和嬰兒般行為間猶疑不定﹑上上下下。她的成熟是在她所認同母親的那些地方，諸如以母親角色照顧洋娃娃或自行如廁。但她仍然是從瓶子中喝水並以拉衣服的方式呈現出陌生人般的焦慮。至此，迪太太這位病人會正常地以更大的不耐煩及易怒來對她的女兒反應。

瑪勒認為唐娜是一位非常天賦優秀的女孩，有一位好的母親和家庭生活，但她卻有著解決某些分離個體化次階段問題的困難，特別在和解期方面，瑪勒相信唐娜未來並不會有什麼困擾，而她在解決分離個體化議題上的麻煩其實是落在正常發展的範圍內。

六﹑對瑪勒的評估與批判：瑪勒相信個體是以和母親在一種未分化的融合狀態中開始其生命的。逐漸地，嬰兒在心理上會浮現出這個共生結合以開展一個各別分離的﹑分化好的自體。瑪勒進一步相信之後生命的客體關係是建基於這早期母子（母女）關係以及孩子一旦和母親分離時所尋求跟母親間的一種再結合（ reconnection ），此一早期發展模式深深地影響著精神分析思潮達數十年。

瑪勒和她的工作同仁藉著一種觀察式方法學以便能透過重做（ replication ）來尋求有關發展的前伊底帕斯期的闡釋，而這是和精神分析式重新建構（ reconstruction ）有所不同。她的研究是深植於精神分析傳統，而她所尋求的是對心理障礙其原因在概念上和實驗上的基礎，比如孩童期精神病的各種不同形式以及各種不同的邊緣性及自戀性人格特質現象。

瑪勒有關共生﹑分離及個體化等概念是針對早期人格發展階段有組織系統的臨床觀念。她有關早期未分化階段的理念有點類似其它客體關係及自體心理學理論。雖然某些自體心理學家（ Shane & Shane ， 1980 ）想在瑪勒的著作上和海因茲‧柯胡之間尋求建立一個密切的連結，柯胡本身則強調他自己的方法學和瑪勒間有所不同。柯胡（ 1980 ， p.452 ）強調他是從早期孩童經驗的轉移重新復活（ transference revival ）來重新建構孩童的內在生命，而瑪勒則是直接觀察孩童期的行為，他並未否認其間的相似性，但並不試圖建立其和瑪勒著作間的連結。

一項對瑪勒著作的有力批判來自丹尼爾‧史特恩（ 1985 ， p.13ff. ）他所做的實驗發現。史特恩同時考慮到“被觀察嬰兒”（ observed infant ）（可供觀察行為及實驗研究的領域）以及“臨床嬰兒”（ clinical infant ）（嬰兒經驗的主觀世界以及關於成人病理學源頭的假設猜測）。史特恩持續著對這兩種取徑間的一種對話，利用嬰兒對自體及他人所意識到的經驗的結構作為一有組織性的發展原則。這導致各不同的自體感（浮現自體﹑核心自體﹑主觀自體以及語言自體）。這些並不是一個接一個的階段而是連續不斷的發揮功能，且一旦形成就終生在發揮作用。史特恩（ p.10 ）質疑把發展階段特定地歸諸於諸如共生﹑自主及信任這類“臨床課題”的理念。當瑪勒和其他人視這類臨床課題為與年齡特定相關各階段的發展任務時，史特恩則視這些臨床課題其實是基本上在同樣層次中運作而作用於整個生命期，是在發展的所有點上起作用。更甚者，史特恩（ p.23 ）認為沒有縱向長期性的研究支持之後所發生精神病理的種種預測因子，如同精神分析所一直希望做的般。

史特恩主張瑪勒的發展順序太在乎特定的時間架構，在當中一些生命的基本臨床課題本身各別地在輪替，如共生階段﹑分離階段等等。比較精確應該是說臨床課題一直都在做妥協，而某一特定臨床課題，如共生，它的相對突顯處不是錯覺的，就是來自文化上的壓力，或某些理論或方法學上的偏差。挑出一個基本生命課題，而把一種發展取徑作為其決定性的解決方式，史特恩相信這是對發展過程一項扭曲的景像。史特恩（ 1985 ， p.23 ）相信沒有理由在做嬰兒的觀察時是該考慮一些基本臨床課題是發展階段的足夠且適度的界定者。

因此，對史特恩而言（ p.240 ），未分化階段這種想法是嬰兒主觀經驗到可作為和母親融合及二元連結（ dual-unity ）的一種形式即瑪勒的共生期是非常有疑問的。但史特恩從核心關聯性（ core-relatedness ）的觀點來看，他確實同意在嬰兒 2 個月到 7 個月大時，這個階段中確實會出現連結的持續感受以及人際上的健全性，那也就是瑪勒的共生期。史特恩也接受這些感受確可作為人類連結性的一個情緒儲藏庫。史特恩和瑪勒不同處在於他相信嬰兒在這些早期過程中，並非被動，而是主動地建構和那些自我調整的他人間互動的再現。史特恩意指瑪勒正常共生階段以及第一階段的分離與個體化其發展任務是在他們所稱的核心關聯性（ core relatedness ）階段中同時發生。

史特恩對核心自體感的概念是以主體間關聯性的發展方向在前進，而不同於瑪勒的看法。他還分享依附理論的觀點認為早期心理發展是使一基本人類聯結意識感的達成是一長期﹑主動的發展，涉及先前設計好及後天學習的行為互動之終點而非始點。史特恩結語認為：“對瑪勒言，連結性是分化上失敗的結果；而對〔史特恩〕而言，它卻是心理功能發揮的一種成功”（ 1985 ， p.241 ）。

對於瑪勒的正常自閉症概念所做嬰兒研究的結果，史特恩澄清嬰兒在缺乏對刺激的興緻及登錄該刺激之意味上言並非“自閉”的。“嬰兒深深地進入到社會刺激並和社會刺激相互關聯”（ Stern ， p.234 ）。例如：透過對嬰兒凝視方向所做實證研究，史特恩（ pp.21-22 ）認為嬰兒在令人驚訝的早期階段即是主動積極的，是能夠把他們自身和其它重要人物間區辨開來。瑪勒所稱正常自閉症的發展階段可能比較適合描述為一種“覺醒”（ awakening ）或一種“浮現”（ emergence ）（ Stern ， 1985 ， p.235 ）。

史特恩的發現似乎對瑪勒有關心理誕生是逐漸在和母親共生連結的關係中產生這樣的中心意旨的假設有所不利。弗列‧派恩（ Fred Pine ）（ 1986 ， 1990 ），是瑪勒的一位共同研究者，他承認或許很難在實質上認定共生概念是一全面性的階段，但他提出看法認為嬰兒具有無界限（ boundarilessness ）或融合（ merger ）的“各種時刻”（ moments ）這些時刻是共生融合幾週或幾個月概念的一種替代物。米雪兒（ Mitchell ）（ 1993 ， p.239 ， n.8 ）建議或許這融合經驗，即使它並未永遠佔據嬰兒，仍可以是嬰兒經驗的基本形塑者（ primary shaper ）。

愛曼紐‧彼得弗蘭（ Emanuel Peterfreund ）（ 1978 ）警告瑪勒對嬰兒經驗的“成年形質化”（ adultomorphization ）的傾向，也就是說，從成人觀點看嬰兒的經驗世界。彼得弗蘭也關注到描述嬰兒所使用的許多用語，如融合﹑無界限﹑未分化等，都是應用到對嬰兒而言正常但對成人而言則是病態的狀態。（本章完）第六章 正念的藥方(續上期)分裂

◎ 譯者:李孟浩

• 譯按:本章選自Daniel Goleman所編的《Healing Emotion》,選擇的理由

是本章內容跟行為醫學的新發展有關。

正 念 的 臨 床 應 用我想試著從更寬廣的眼界，來說明一下佛教的禪修觀點能提供給西方參考的東西。我認為它可以回應這世上所有受苦眾生深層和嚴重的需求，因為他們都曾經為了這個或那個理由，而對佛教或其它信仰體系不感興趣。他們雖然對開悟沒有興趣，可是他們對苦惱的緩解卻很有興趣，尤其在事關他們自身煩惱時，更是如此。於是，這就引發出一些問題：佛教是否具有不會被扭曲或損壞的獨特智慧，可以應用到受苦者身上？而這智慧又能幫助他們變成更為整全的人類，而不再破碎飄零，並且遏止住苦痛的增長？

我曾經接受過上座部和禪宗的訓練，可是訓練還不夠充實。但是，我仍然試著把某些禪修技術納入我將要描述的程序計畫當中，我個人也嘗試把此程序方案引進主流的西方醫學組合之中。如果我在這種醫療情境下頂著光頭出現，身穿僧袍，頸掛念珠，口誦藏語、梵語或韓語，就一定會和大多處的人處不來。不管這教義有多麼棒，不管這修行的智慧或本質又是多平易近人，那種介紹方式的效率不是最高，技巧也不高明。現在大家雖然都聽過禪修，但是他們的觀點都不完整。我們要教人知道禪修不會把你弄得腦中一陣空白，而是要讓你學習去觀照事物的真實面目，以及學習與萬物共存之道。

在西方主流的日常生活中，我們壓根都不曉得佛教禪修的價值在那裡，其實答案就在於寂靜的品質。你也許注意到在西方社會中，我們要到處跟人打交道。美國人也把這發展成一套精緻的藝術。我們經常都要下海這樣做，然後回家躺在床上，都快累斃了，可是隔天一早起床，卻有更多的事要忙，有更多的交際要打理。其實我們不需要有多深的察覺能力，就可注意到我們根本不知道自己到底在幹什麼。我們經常是覺得自己的體會和感受都被切斷了。如果你一直想到另一個地方，那麼你就從未實際身處於本來面目之中，也就沒有完全活在當下這一刻。

如果你的心思散亂，不集中在這兒，你也無法處理心中生起的壓力和困難。在壓力很大和威脅性又強的情境下，你的反應將會高度受到限制，並且很機械化。你的心智也會為雲霧所困，無法進行全然清明的觀照，深層的智慧和智能也就生不起來，更別提說活用智慧的可能了。

這對身體來說，也是真的如此。如我們稍早討論的，許多人對他們的身體並不敏感，直到身體出錯了，感受才很深刻。那麼，他們就開始會心煩意亂起來，並跑去找專家，好讓身體完全好起來，但卻常常無法如願。遂然西方醫學在近二十年來已有很多可觀的技術進展，但大多數的進展是落在診斷技術上頭。它只能告訴你問題是什麼，但不必然會治好這病症。西方醫學實在是沒有很多的痊癒對策。

因此，我們認為在一家醫學中心中，設立一所以正念訓練為基調的診所，可能是件很美好的事。因為，醫院畢竟是塊專門吸附苦痛的磁鐵。這診所就可用一種有技巧的方式，來介紹寂靜、觀照、正念的觀念，並幫人從在外整天跑的生活方式，轉到往內凝注的存有方式。如果我們能夠提供病人一種醫學治療的補充措施，也許他們就能在醫學治療所不能提供的地方，得到成長和治癒。這個計畫也許可幫助病人遵守醫學治療的囑咐，因為他們心頭煩亂時，往往會不照事情該做的方式去做。

讓我來帶你參觀一下我們診所的結構和原理，那就是麻州醫學院的減輕壓力和鬆弛的療程計畫，以及我們如何進行禪修。然後，我會向你介紹診所治療不同重症患者的成果，治療應用的範圍也不僅在生理症狀，還包含了可反應人類成長幅度的心理轉變。最後，我將說明我們如何嘗試把正念、觀照、和無為等原則，整合入醫院作業的許多側面之中。這樣做不只是為了病人而已，也是為了要訓練醫師和醫學生。我們把他們訓練到更加敏感，更具觀察力，並改變了他們與病人的相處方式。

一位有名的醫師說過病人照顧最重要的事就是關懷病人，但在大醫院中，慢性病患者的關懷工作常被遺漏掉，甚至掉入整個醫療體系的裂縫之中，而不見天日。本診所則是為這些患者提供了一道安全網，並在他們掉落之前，提供一些治療機會。那個機會是讓你在較深的層次上，去探討他們也許能自我救助的可能性。他們老早就在各種地方尋求其他人的幫助，但是我們要問說：「你有考慮過自己身心中既有的內在資源或智慧嗎？如果你能發掘它，並發展出一套利用這些能量的方式，那麼或許你和你的醫師都能夠邁向健康和醫療的更偉大層次。」這不是治癒（curing），而是治療（healing）。治癒是很神奇地讓一切症狀馬上好轉，治療則是在較深的層次轉化身心。因此，人們就會對自己的病症有不同的看法，並會勉強自己接受它。即使你今天是斷手斷腳的人，你還是個完整的人類，可充分活在最基本的層次上頭。這並不容易達成，但是仍有可能，而且健康也沒必要依賴完整的手腳，或是沒得癌症或愛滋病。我們強烈感覺到只要你活著再呼吸，就是對多於錯了。我們激勵病人去找出對的地方，錯的地方就交給醫師去處理。

在《四念住經》中，佛陀給我們一個很簡單卻又極端深奧的訊息：真理之道不須弄得精緻複雜，簡樸中自有大力量在，禪修的核心練習則是正念。我們診所的出發點就在於正念是對於一切苦痛的非常有力量的治療方式。我們的假設是說不管你是否在佛教脈絡下運作，正念都會有療效。那我們能在非佛教徒的主流醫學架構中，宣稱這個嗎？

這個診所位在麻薩諸塞大學的醫學中心，這是一家很大的醫學院和醫院。這個中心有四百床給住院病人，每天也會看了上千個門診病人。可是醫學院卻還很年輕，在一九七0年創辦，也許這就能解釋我為何能在此做這事的原因。當一個機構成長時，它們往往會得到「關節炎」，還有「強硬態度」，而很少向新理念開放。麻州醫大其實也是個主要的創傷中心，在這個大醫療圈內的病人很多都是由直昇機送來。其實，醫院裡的苦痛並不全在病人身上，裡頭很多職員也有很大的壓力。

對大多數美國人而言，壓力已經變成一種生活方式。那並不必然是件壞事。壓力並不是個問題，問題在於你要如何應付壓力。這有賴於你如何看待壓力，你如何看待壓力又部份有賴於你是否有看到它。很多人並沒感受到壓力，就像在水中遊的魚看不到水一樣。我們既然不覺得生活裡有很多壓力，我們就會活得很機械，跟自動導航器一樣。心智經常這樣受困擾，但是他們不是沈湎於過去的回憶，就是遙想未來的事，很少人活在當下。

我們在這裡用了很多次壓力這個字眼，但是還沒給它一個定義。我蠻喜歡這個字眼，因為它的意思很廣，可以包含所有的苦痛。沒有人知道減輕壓力診所是什麼意思，可是每個人都要來看一看。從科學觀點來看，壓力這個字眼很蠢，因為它同時指讓問題出現的刺激和問題本身的反應。因此，壓力有個定義是有機體對適應整個壓迫和命令範圍的反應。所以，任何事情都可以是有壓力的，但情況卻並沒必要演變成如此。它有賴於那裡是否有變革的壓力。當然，變革自身是有壓力的，因為你要去適應環境的變動。當動物碰到突然沒食物好吃的情況時，牠不是等死，就是遷移到其他地方找食物吃。而遷移就是使動物能存活下來的適應措施。雖然我們的壓力有部份是心因性的，但我們仍然需要去改變或適應它們。家庭中有人過世，不但會帶給家人很大的失落感，也是個很大的壓力。那麼，死者的家人只好去勉強接受這份失落感，才能適應這個衝擊。如果你不去適應，有機體多少都會陷入失衡狀態，甚至連神經系統和免疫系統都會功能失調。然而，時間終會治癒一切傷口，家人過一陣子就會康復起來，重獲內在平衡的狀態。如果有人生活中的壓力太多，可能會持續焦慮，身體健康也隨之崩潰。

減 輕 壓 力 和 鬆 弛 的 計 畫 方 案減輕壓力和鬆弛的計畫採用一整套的課程方案。如果你要人家去改變他的生活，你不能只是說：「你工作太辛勞了；你需要去改變自己的生活；只要心情放輕鬆就好了。」如果人家知道如何放輕鬆，他們一開始就不會來找醫師。醫師必須學習：去跟患者達成深層的會晤，給他足夠的成長或實驗時間，再回來問問題。我們認為教導患者最好方式就是開一門課程。正念的訓練就是整個課程的基礎，並能統一所有的練習。就如莎朗所提過的，不管你對正念的技巧有多專精，並培養出多少的鎮靜、寂靜和鬆弛境界，但如果沒有讓正念滿溢出來，進入日常生活之中，就不會有智慧。如果你其餘時間跟公牛一般失控，那儼然如佛尊般端坐一小時是沒有用的。你甚至會妄想自己是個偉大的修行人，卻對你工作上或家庭中的嚴重問題毫無察覺。因此，我們相信生活日用的正念對禪修訓練的精髓極端重要。

這個課程的內容是如何好好照顧你自己，如何有技巧和完整的生活，有可能的話，還包含了如何邁向更優異的健康和幸福。這不是要取代醫學治療，而是去補足它的遺漏面。我們的診所是在內科部門，而非屬於精神科部門，這一點也很重要。因為，當人們有壓力問題時，醫生常常檢查不出任何生理差錯，只好轉介給精神科醫師。這表示出問題的是心智。當然，在西方來說，心智與身體是分開來的，治療心智的部門也遠在醫院的八樓。許多人對這種醫療取向沒什麼好感。他們認為痛苦是屬於身體，跟心智無關，以免人家誤以為他們快抓狂了。把診所安置在內科部門，才能跟身心合一的觀點有所交集，而這種觀點的重要性也逐漸被西方醫學接納。當然，為了方便起見，我們要分別提到心智和身體，因為它們還是有重大的差別存在。可是，如果我們不瞭解它們的深層統一性，就會出問題。在天平的某一秤盤上，放著強效又美觀的醫學科技，如X光線、CAT掃瞄、外科手術、藥劑等。另一秤盤上就放著行為醫學或身心醫學，心智的力量，還有個人的自我努力。為了要保持醫學的平衡起見，愈多錢流入科技醫學，身心醫學就愈需更多能量的投入。

在我們的診所中，我們用不同，我們的治療取向不同於內科和精神科的模式，也跟佛教教義的模式有所不同。在內科或精神科，第一步是要診斷出問題所在，然後再找出正確的治療。同樣的，當有人問老師禪修的問題時，答案只會切合個人的需要，不會適用於每一個人。在這個以禪修為基礎的減輕壓力診所裡，我們設定了一個關於一般和特定醫療干預的非常不同的模式。我們是一群人一起做普通的訓練，但是焦點不在他們的個人問題，而是在於他們共有的穩當事物上頭。他們每個人有不同的疾病，也各自有不一樣的家庭煩惱、性別和工作情境，還有醫生負責他們的特別治療。我們只教他們一件事：如何注意事物，亦即如何保持正念，如何微調心境（tune in）。

我們有給患者一些個人關照，並且依他們個人需要和環境，來修正指示。這不是說我們這兒好像是個工廠，我們不關心他們有什麼問題；而是說，我們要提出他們所共有的事物。我們會對轉介到診所裡的每個病人，進行一對一的評價性面談，以評估他們受訓前後的表現，還有長期練習後的狀況。在面談中，我們要聽病人說自己的故事，以及他們對疾病和身體有何真正感受。我們試著真心傾聽病人的話，並以慈悲心腸來體驗他們的情況。然後，我們告訴他期待什麼東西。當我們在講到禪修或正念瑜珈時，但是他們可以選擇是否要加入。結果有百分之九十的病人要加入。

這個課程長達八週，病人每星期來一次，約要兩個半鐘頭。一班大概有三十人，圍成一個圈圈來坐。他們也有家庭作業，一星期六天，每天練習禪修四十五分鐘。表現良好的話，我們給他們休息一天。我們不是只告訴他們回家去做練習而已，還給他們錄音帶聽。為了家庭作業，他們要一直聽帶子。我們告訴他們可以不喜歡這一套，只要去做就對了。他們也要做一些工作手冊上的覺察練習，並寫下思緒和感受。

一天用四十五分鐘來保持無為狀態，是個很大的生活轉變。佛教徒的傳統稱讚這是走向完整，減少破裂，但在西方不全然是如此。叫人花四十五分鐘如其所如（just be）簡直是反美的的提議。這些人來這是因為醫師要他們學習去處理壓力，不是為了開悟，也不是為了禪修或於瑜珈。他們做這的意願是因為我們把這解釋成一項探險：也許有新的東西好學，可學到活力的來源。

在第六週的課堂中，我們有個八小時沈默的避靜禪修活動。大概有一百五十個人一起來避靜，四個人當助理，帶大家進行一整天坐、行、吃的正念，要沈默且不能有眼睛接觸。這對西方人來說非比尋常的事，特別是那些還沒禪修過的人更是如此。對許多人而言，這是平生第一次腦袋醒著，嘴巴卻要閉上八小時之久。

正 念 的 態 度 ： 入 道 者 的 初 心在診所中，有某些非常重要的正念側面：不評判（nonjudgement）、耐心、接納和信任。同樣重要的是不費力追求（nonstriving）、放下即是（letting go），和所謂的入道者的初心（beginners mind）。

我們不想把不評判、耐心、接納和信任的原則，當成是佛經的訓示一樣灌輸給學生，而是想在每週討論家庭作業和禪修時，把它們又自然又投合地介紹出來。不過，這種討論是相當清楚明確的。我們會談到很多不作評判的自我觀察（nonjudgemental self-observation）。舉例來說，當我們討論完第一週的禪修時，有些人體驗到深層的鬆弛感，對這點興奮不已，其他人卻只感受到緊張和痛苦，或是每次想禪修時就睡著了。他們於是開始評判自己，覺得自己做得不夠好，我們就會提醒他們說，他們唯一的工作就是去觀察，去看清晰，而不是去評判。我們也會提醒他們耐心一點：「有些人雖然第一週就有好體驗，但這不表示你要趕上他才行。只要當下這一刻有在修行，就好啦。」就這樣子，我們接著會介紹接納和信任。信任的對象不是我，不是達賴喇嘛，也不是任何外在權威，而是你自己的內在自性。這是首要的事，因為我們在宗教脈絡中常常很快就把別人捧做英雄，把自己看成什麼都不是。所以，大家負起自己生活的責任就變得很重要，千萬不要淪落到只接受權威的講法，而發揮不了自己的開創力量。

梅蘭妮‧克萊茵選集（The Selected Melanie Klein）朱莉特‧米歇爾選輯盧志彬翻譯趙文聖審稿（第六章 --4 ）在嘗試著對妄想與憂鬱狀態的焦慮內容、情緒與防衛做區分後，我必需再次澄清，以我的觀點來看，憂鬱狀態是以妄想狀態為基礎，而且在 起源學上也源於妄想狀態。我認為憂鬱狀態是妄想焦慮以及與即將失去整個所愛客體有關的焦慮內容、受挫情緒和防衛，混合而成的結果。對我而言，似乎要用一個辭彙來介紹那些特別的焦慮與防衛，就必需更瞭解妄想以及躁鬱狀態的結構與性質。

由我的觀點看來，當憂鬱狀態存在時，無論是在正常人，精神官能症，躁鬱症或混合狀態的個案中，總是存在著這特別一群焦慮、受挫情緒和各種不同的防衛，這些我都已在此詳細地描述過了。

如果這個觀點證明是正確的，我們應該可以瞭解那些非常常見的，呈現出混合妄想與憂鬱傾向圖像的個案，因為，之後我們就能將其組合的各種不同成份分離出來。

依我看來，在這篇論文裡，我所提出關於憂鬱狀態的想法，可以引導我們對自殺這仍舊非常難以理解的反應，能有更進一步的瞭解。根據亞伯拉罕與詹姆士 葛勞佛的發現，自殺是直接針對內射客體的。但是，當自我意欲謀殺它的壞客體而進行自殺時，我覺得同時自我也總是要挽救它所愛的客體，無論這客體是內在的或外在的。簡而言之：某些個案的自殺，其底下幻想的目的，在於保存內化好客體以及與認同好客體的那部份自我，並破壞另一部份認同壞客體及原我的自我。因此，自我就能與所愛客體結合了。

另一些個案，他們的自殺似乎由同類型的幻想所決定，但此時幻想與外在世界以及真實客體是有所關連的，這某些部份是內化客體的替代品。正如先前所談到的，主體不僅怨恨他自己的 ‘ 壞 ’ 客體，而且也怨恨他的原我，並且是非常激烈的。進行自殺時，他的目的可能是要與外在世界的關係做一清楚決裂，因為他想從他本身或認同其壞客體及其原我的部份自我中，驅除某些真實的客體 — 或是代表整個世界以及自我所認同的 ‘ 好 ’ 客體。本質上，我們感知到他以這樣的手段，來對自己朝向母親身體的虐待狂攻擊做反應，對幼小孩童而言，母親身體即為外在世界的第一個象徵物。對真實（好）客體的怨恨與復仇，也總是在這樣的手段裡扮演著重要腳色，但正是這持續泉湧而出的，無法控制的危險仇恨，讓憂鬱症患者藉由自殺來部份掙扎著保存其真實客體。

佛洛依德認為躁症與憂鬱的基礎具有相同內容，而且，事實上，躁症是逃離憂鬱狀態的方法。我認為自我不僅想以躁症做為逃避憂鬱的場所，而且也想逃離它無法掌握的妄想狀態。自我對其所愛客體扭曲的與危險的依賴，驅使它尋求自由。但自我對這些客體的認同太深了，以致於無法放棄它們。另一方面，對壞客體與原我的恐懼糾纏著自我，所以自我努力著要逃離這些苦難，它依靠許多不同的機轉，因為這些機轉分屬不同的發展階段，所以它們之間有些是互不相容的。

依我的觀點來看， 全能感 是第一個也是最能描述躁症特徵的，而且（正如海倫 朵依契「 Helene Deutsch 」所論述的），躁症是以 否認 機轉為基礎。不過，下面的觀點，我與朵依契的想法有所差異。她認為這個 ‘ 否認 ’ 與陽具階段以及閹割情結（對女孩子而言，則是否認缺乏陽具）連接在一起；然而，由我的觀察所成的結論則是，這個否認機轉源於非常早期的階段，那時，尚未發展的自我正努力去防衛那最壓倒性且深厚的焦慮，換言之，就是去防衛對內化迫害者與原我的恐懼。那就是說， 首先被否認的是精神現實 ，然後，自我就可以接下去否認掉許許多多的外在現實。

我們知道盲點化（ scotomization ）將會使主體變得完全與現實脫離，而且進入全然不活動的狀態。不過，在躁症的情形裡，否認乃與過度活動相關連，雖然，正如朵依契所指出的，這些過度活動通常跟實際上達成的結果並不相干。我的解釋是，在這個狀態下，衝突的來源是因為自我不願意且無法放棄它內在的好客體，卻又努力地想逃離依賴好客體所致的危難，並逃離壞客體。嘗試著與客體分離但同時並未完全放棄它，這情形似乎經由自我本身力量的增加來加以制約。自我藉著 否認好客體的重要性 ，以及也否認掉遭壞客體與原我威脅的危險，來達成這個妥協。不過，自我同時也無止盡地努力要去 掌握並控制 它所有的客體，而這努力的證據就是過度活動。

依我的觀點看來， 利用全能感來達成控制與掌握客體 的目的是躁症所特有的現象。有兩種理由說明這個必要：（ a ）為了否認正經驗到的恐懼，而且（ b ）如此一來，修復客體的機轉（自先前憂鬱形勢獲得的）就得以貫徹完成。藉由掌控客體，躁症個案會想像自己不僅能避免客體傷害自己，而且也能避免客體之間彼此的危險。他的掌控特別讓他能夠防止那被內化的雙親發生危險的性交，並防止他們在他內在死亡。假設的躁症防衛有這麼多種形式，所以要提出一個一般的機轉並不容易。但我相信在掌控內化雙親時，我們真的有這樣一個機轉（雖然它有無限的變異），但是，同時這內在世界的存在也正被輕視與否認著。我發覺不管兒童或成人，只要強迫精神官能症是這個案最強有力的因素，那麼這樣的掌控就預示著兩個（甚至更多）客體的強迫分離；然而，當躁症佔優勢時，個案將會依靠更暴力的方式。也就是說，客體被殺了，但因為主體是全能的，所以他認為他也可以馬上讓它們復活。我有一位個案談到這樣的過程，稱之為 ‘ 維持它們在假死的狀態 ’ 。殺死客體相當於破壞客體的防衛機轉（從最早階段保留下來的）；而甦醒則相當於修復客體。在這個形勢裡，自我與真實客體的關係，都是在做類似的妥協。渴求客體是非常典型的躁症特徵，那意指著自我保留了憂鬱形勢的一個防衛機轉：好客體的內射。躁症主體 否認 與這內射相關的各種不同焦慮形式（那就是說，因為他擔心會內射壞客體或藉由內射的過程來毀壞他的好客體而感到焦慮）；他的否認不僅與原我的衝動相關，而且也與他本身對客體安全的考量相關。因此我們可以將自我與自我理想趨於一致的過程（正如佛洛依德對躁症個案指出的做為）假設如下。自我以同類相食的方式融入客體（ ‘ 歡宴 ’ ，佛洛依德在他對躁症的解釋裡如此稱呼它），但卻否認對它有任何關心。 ‘ 當然， ’ 自我爭辨說， ‘ 如果這個特別的客體被毀壞了，那麼它就不再如此重要了。其它還有那麼多客體可被融入。 ’ 對 客體的重視與輕蔑 ， 這兩者間的不一致 ，我想是躁症的特別表徵，而且也讓自我能影響到與客體的部份分離，我們觀察到與客體分離和渴求客體是同時並存的。自我無法在憂鬱形勢中達成這樣的分離，而這分離代表著進步，以及自我與其客體間關係的強化。但這進展遭到退化機轉的抵抗，而躁症個案的自我也同時會應用此退化機轉。

客體。

摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective原著：Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.摘譯：趙文聖

• 客體關係，分裂，以及投射認同(Object relations, Splitting, and Projective identification)

期開始，嬰兒總是在尋找環境中可以依附的人，通常是母親。在嬰兒發展出對自體(self)的親密感(cohesive sense)之後，這種早期關係逐漸被內化。

通常住院團體中的病患，他們的自體感尚未出現明確的界限，或即使已有了清楚的界限，但也很容易在壓力之下，就崩解了。

有許多的機轉，讓嬰兒與母親或其他家庭成員的關係，可以有內化的可能，並且因此發展出親密的自體。在住院團體中，扮演著重要角色的兩種機轉是分裂與投射認同。

分裂是分化(differentiation)的前驅或簡單形式。在生命起初的幾個月中，嬰兒與母親之間並沒多大的區分，這種早期的關係呈現的是一種整體(oneness)的內在模式，稱為自體-客體心像(self-object image)。好的與壞的自體-客體心像會被嬰兒彼此分開，即使這些經驗的來源是同一個人。

當嬰兒逐漸從共生的、未分化的關係轉變成分化的關係時，嬰兒逐漸發展出獨立的自體與客體心像。但是這種分離也會造成嬰兒的挫折與焦慮，例如每當嬰兒需要母親時，母親不一定總是在場，嬰兒如何面對一位可能會帶來壞事的好母親？他的方法就是分離對母親的經驗，做好事的好母親與做壞事的壞母親不是同一人。嬰兒也同樣以這種方式處理自己的攻擊與不悅的經驗，如此就分為好的自體-心像、壞的自體-心像、好的客體-心像及壞的客體-心像。直到成熟之後，嬰兒才能對這些心像與關係做 統整 (integration)，而體認到他們自己與別人，都同時具有好的與壞的成份。

分裂只有當它沒有發生，或被太僵化地堅持、以致於無法發生統整的時候，才會成為嬰兒發展時的問題，長大之後可能就變成邊緣性人格。

分裂在住院團體中常做為一種調適的方式，如將工作人員區分為好的與壞的投射認同投射認同與分裂有著密切的關係。當嬰兒出現憤怒或焦慮時，母親總是立刻可以感受到。嬰兒的不舒服可是為是他們自己的一部份，而他們被迫必須對這些情緒做些處理。理想的狀況是，她們以冷靜且不苛責的態度來反應，而這通常可嬰兒冷靜下來。

以嬰兒的角度就可以如下視之：因為這種不舒服是由他們的憤怒與焦慮產生的，他們必須驅逐這些不悅的情緒，所借助的方法就是將這些情緒與他們自己分裂，而將它們投射到母親身上。只有嬰兒將投射到母親的憤怒與焦慮，以及她們對這些情緒的冷靜反應，重新帶回給自己後，他們才會冷靜下來，. 這稱為再內射(reintrojection)。藉由投射給母親，嬰兒學習到如何忍受不適，以及如何讓自己舒服。

如果母親對嬰兒的投射，沒有適當的處理，投射認同的問題就會出現，此時再內射的內容就會變成越來越多的不適，嬰兒就無法學到讓自己舒服的方法，而操縱他人去忍受不悅的情緒。

住院團體的治療者常常會感到團體成員所投射認同的影響，此時他們的感覺或行為，會與自己平常感覺或行為的方式不一致。在理想的環境下，投射認同最昇華的形式可提昇到同理(empathy)。

• 詮釋(Interpretation)

詮釋是治療者企圖使訊息對個案有用，以便幫助他們在意識中了解感情、思想、和行為的主要方式。

具澄清作用的詮釋通常是住院團體中最有效的詮釋，這些詮釋藉由將個案的行為與經驗，與現在或最近的誘發事件做連結，以尋求個案了解這些行為和經驗。

• 界限(Boundaries)

在住院團體中，界限決定了哪些人在團體中、哪些人不是﹔是誰進來與離開，以及他們是何時進來或離開﹔並且也決定了什麼樣的訊息留在團體中，什麼訊息離開這個團體。

一個有生命的系統，應該是個夠開放的系統，而能允許與環境互動，以便它們可以更新，成長與改變，但也需夠封閉，以便各個系統間、以及系統與環境間能夠保持個別性。所以界限是動態的(dynamic)。

• 位階(Hierarchy)

一個系統通常也是另一個更大更複雜的系統，稱為超系統(suprasystem)的一部份，同時它也是由一些更小更簡單的系統所組成，稱為次系統(subsystem)。

在精神醫學和心理學的教科書中，提到如何解決病人種種身心問題的章節裏，偶而會談到一些非西方正統醫學體系所開發出來的治療模式。但在經驗主義當道 (empirical domain) 的觀點之下，大部份的非主流療法不是被視為只是具備共同療效因子，而缺少治療的特異性，或是根本缺少雙盲試驗來排除安慰劑的效應，因此總被 " 正統 " 給予較低的評價。但在 80 年代之後，卻一有種新的非主流的治療模式，正風起雲湧的興起，逐漸成為臨床醫師重視的對象，這就是由 Neal Miller 所提出的生物回饋療法 —Biofeedback ，進年來由於技術的發展，也有人進一步的將之稱為 Neurofeedback 。

但是不管是精神科醫師或是臨床心理師的訓練過程中，對 Biofeedback 的課程可以說都相當得少，學會刊物對這一方面的研究也不多。雖然如此，但在台灣去年的精神學會中，卻出現了引進這一治療模式的廠商正式進駐廣告攤位，而也有不少醫院的精神科和學校的輔導機構，在這一兩年來，花費巨資 ( 有達上百萬之譜 ) 引進 Biofeedback 的治療器材，傳聞有幾家醫院的治療名單已經排了好幾個月，隱隱讓人感受出一股流行的趨向。是精神醫學界真的開始重視藥物以外的治療方法了嗎 ? 或是 Biofeedback 的技術在台灣已經成熟了嗎 ? 識者恐怕不會同意這些想法，因為大部份的醫師們常久以來就對藥物以外的治療方式不熱衷，而直到去年年初，才有一本夠份量的著重精神官能症的治療的教科書出版 ( 台大的李明濱醫師 ) 。真正的原因，恐怕原還是利之所驅。 想想看，在許多醫院開始講究成本效益的今日，只需要 30 分鐘，臨床心理師學士就可以施行的 Biofeedback ，健保給附居然和和 90 分鐘的家族治療，以及需要專科醫師親自施行的和密集心理治療相等， ( 醫學中心和區域醫院都是 495 元 ) 。廠商開發出來的 Biofeedback 機器，連接上 Pentium 級的多媒體電腦，光纖傳輸， EEG ，肌電圖，指溫和皮膚電阻，全自動的操作不但節省不少人力，漂亮的統計和報表，在健保的申報上更是無懈可擊，怎麼看來都是一項增加營收的妙方。

這一股台灣的趨勢也和國外隱隱呼應，據英國的精神科醫師 ( 也是心理分析師 )Robert M. Young 所言，英國的動力精神醫學已不復從前的盛況。現在學院的主流是認知治療和分子生物學，而 Biofeedback 和新浪潮，新興宗教及許多潛能開發的課程互相結合，上達超覺靜坐，襌宗和瑜珈也引起越來越多的關注。越來越少人討論移情，反移情，疏通關係的課題，長期心理治療逐漸貴族化，少數化，甚至被大眾媒體質疑。加上百憂解的興起，不但在治療憂鬱症上取得療效，許多精神官能症如恐慌症，強迫症，人格問問題如畏懼型人格，也被認為有不錯的療效。精神動力學在這方面的理論和解釋有漸漸被超越的可能。

更可怕的是， Biofeedback 不但能解決焦慮症狀，對經期症候群，緊張性頭痛都有不錯的療效。最有潛力的還是擴充了行為治療的適應症。目前在國外最熱門的是應用在治療過動兒，也有人宣稱對成癮藥物的戒除有 80% 以上的療效。另外還有內科疾病的癲癇，氣喘，多發性化症，雷諾式症候群，心律不整，夜尿症，高血壓和低血壓，顎關節症候群，。 Biofedback 的理論淺顯懂，又有高科技的儀器輔助，一切都可以量化和圖像化，甚至最困難的腦波波型，也有機器代勞，隨時顯示出是否病人進入了 Alpha Wave 或 Theta Wave 。內科醫師，家醫科醫師，心理師，或是技術員都能操作。在國外，也有不少玩電子的素人 (Lay man) 轉而進入這一個領域之中。

如果以卡爾巴伯的典範轉移的想法，心理分析這一被佛洛依德視做 " 科學的 " 的心理學，雖然已經大量地滲透到哲學，社會學，文學，乃至女性主義之中，但還是不應該被視做神聖不可破滅的真理。只是， " 科學 " 真的能夠度量人類的熱情，好奇和感動嗎 ? 我們在閱讀一百年來的傑出心理分析的理論時的創見，和我們治療病人時的悸動，真的可以用 " 科學 " 來驗証嗎 ?

在經驗主義的要求下，我們很難以數據來証明移情，反移情在治療中的重要角色。客體關係理論，自體心理學的經典越來越像天書，只有好學的少數精英份子才能悠游其中。相反的，分子生物學，乃至於其它高科技的如 Biofeedback 的治療方式，只要受過一定的方法學訓練，很快的就可以取得大量的數據，進入統計。一篇又一篇的研究報告，衝擊指數，學位，人材和資源很快地流向這些領域。而因為這些治療效果，反過來演譯精神病理學，大腦結構，乃至人格成長，所謂的 EQ 的理論，。當年佛洛依德在 1930 年代，吸引不少 Physician 成為 psychoanalysts ，在現在和以後，恐怕已經越來越少精神科醫師願意從事這個領域了。

對我自已而言，學識還不足評斷這樣的趨勢是對是錯，只是在自身志業的選擇上不免猶疑起來。我相信藥物的作用，如果自已出現精神症狀我也會服用脫蒙治或是 Risperdal ，我也作過 Biofeedback ，對我自已的的身心症 ( 背痛 ) 也幫助不小，我也會對諸如 NLP 的理論感到好奇。但是對我成長助益更大的，讓我能深入了解個案的心理狀況，和診間裏所發生的一切事情的，引發我的想像和洞視的，還是心理動力學的理論。在工作上，我會開藥給病人吃，也會選擇性的幫他們個做個別心理治療，也會作 Biofeedback 。不過，學海無涯，我知道我還是要做出抉擇。如果不專精一樣，恐怕就是中國以前曾出現的 " 快速綜合療法 " ，到頭來不過是笑話一場。

怎麼做，我還沒有答案，還要好好的想一想。這幾期的蜉蝣論壇，因為種種的原因好像也陷入困境。不過，在困境中要怎麼支撐下去，不也是我們在做心理治療時的意念之一嗎 ? 在基隆路的巨大噪音中寫成了這篇粗糙的文字，等一下周休二日我還要回台中去，也許論壇的成員們可以幫我想清這個問題。 ( 完 )(本期蜉蝣論壇完)